急诊医学/出血患者的临床和实验室判断

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正常情况下,凝血、抗凝血、纤溶系统三者之间存在着一种微妙的平衡,既保证机体的有效止血,又不发生过度的血栓形成(图41-2)。任何一个系统发生异常即可造成出血或血栓形成的病理情况。因此,止血机制异常可有多种原因。在呈现出血情况时首先要判断是否属于局部组织损害(如溃疡病)抑或止血异常。

凝血、抗凝血与纤溶的平衡机制


图41-2 凝血、抗凝血与纤溶的平衡机制

(一)临床判断 轻度止血异常往往有外伤或局部病变时才显露出来。静脉穿刺部位的持续渗血,压迫部位的广泛紫癜引流管的持续失血,均提示患者的止血功能可能发生异常。止血异常的常见病因见表41-1,大致可分为先天性或后天获得性。仔细地询问病史和体检将可提供临床线索。病史和体检应包括下列几方面。①出血的特点:自发抑或外伤诱发,初发抑或终生性,发生频率,严重程度;②出血家族史:有否性联遗传,遗传方式;③过去及目前的治疗:药物诱发,如阿司匹林双香豆素类、肿瘤化疗输血疗效等。④同时存在的全身性疾病:如白血病尿毒症肝病感染肿瘤等。

表41-1 止血异常的病因

1.血小板减少
2.血小板功能异常
3.血管壁缺陷
4.凝血因子缺乏
5.纤溶过盛
6.复合缺陷

(二)实验室筛选 为进一步确定止血缺陷的性质,还需要依靠实验室检查的结果(表41-2)。

表41-2 实验室筛选试验的临床意义

试验异常 缺陷 疾病
plat↓或plat↓BT 血小板减少 ITP或其他
plat↑ 血小板增多 骨髓增生症或其他
BT↑ 血小板功能不良 阿司匹林,尿毒症,VWD
PTT↑ 内凝系 血友病(FⅧ:C↓,少数↓Ⅸ或↓Ⅸ,肝素治疗)
PT 外凝系 ↓因子Ⅶ(少见)
PT↑,PTT↑ 外凝系 维生素K缺乏香豆素类药物、肝病、肝素治疗
Fib↓ 纤维蛋白原血症 ↓纤维蛋白原(少见)
Fib↓,PT↑(IPTT↑) 纤溶 DIC,原发性纤溶
BT↑PTT↑ 复合性缺陷 VWD
plat↓,PT↑,Fib↓(PTT±↑) 复合性缺陷 DIC,肝病
所有试验正常 止血功能正常,过敏性血管炎维生素C缺乏、异常蛋白血症或其他

注 plat:血小板数 Fib:纤维蛋白原

BT:出血时间  DIC:弥散性血管内凝血

PTT:部分凝血活酶时间 VWD:血管性假血友病

PT:凝血酶原时间

1.血小板计数 大多数医院采用光学镜计数,正常值为(100~350)×109/L,血小板数在(70~90)×109/L之间可无出血症状,如果无血小板计数的条件,可用血涂片估计法,正常时血小板:红细胞为1:20。

2.出血时间(bleedingtime,BT) 反映血小板形成初期止血栓的能力,取决于血小板的数量和功能。平板出血时间能较正确地反映血小板功能状况。方法:在维持5.33kPa(40mmHg)血压的状况下,在前臂皮肤划一5mm长、1mm深的破口。每30s间歇以滤纸吸干血滴。在血小板数高于100×109/L时,出血时间超过8min,认为血小板有数量或质的异常。出血时间不受抗凝药凝血因子的影响。

3.凝血酶原时间(prothrombintime,PT) 血浆中加入过量的组织凝血活酶兔脑浸出液)和Ca2+,测得的凝固时间。反映外凝系的完整性。正常值12~14s,比正常对照高出3s以上有诊断意义。常用于口服抗凝治疗的监察。

4.部分凝血活酶时间(partialthromboplestin time,PTT) 是内源性凝血系及共同通路的凝血因子的筛选试验。血浆中加入不完全的组织凝血活酶,如脑磷脂,并加入细微的带负电荷的表面(白陶土)使内凝系Ⅻ激活。正常值25~40s。延长则反映除因子Ⅶ、ⅩⅢ以外的任何一种凝血因子的缺乏。

5.正常血浆的混合 如果延长的PT、PTT不能被1:1混合的病人血浆和正常血浆所纠正,则说明循环中存在凝血抑制物。延长的凝血时间可被完全纠正则说明凝血因子缺乏。

6.凝血因子水平测定 把患者血浆和缺乏某一因子的血浆以一定比例混合测得的凝固时间,与同样稀释度的正常混合血浆相比较,从正常曲线上测得患者血浆中某一因子的水平,以正常血浆的%来表示。正常值约50%~150%。

7.凝血酶凝固时间(thrombintime,TT)患者血浆中加入标准化的凝血酶,使纤维蛋白原转变成纤维蛋白的时间。反映纤维蛋白原的量和质,以及凝血第三阶段的有关因素。正常值20s,较正常对照延长5s以上有意义。延长见于类肝素抗凝物质增加,AT-Ⅲ活性显著增加,纤维蛋白原质和量的异常,DIC和原发性纤溶。

8.纤维蛋白裂解产物(fibrindegradation products,FDP) 当纤溶系过度激活时产生FDP。常是DIC和原发性纤溶的标志。正常值低于20mg/L。

9.纤维蛋白原水平(fibrinogenlevel) 有几种方法测定,或用凝血酶凝固时间来粗略反映。正常值2B~4g/L。

10.纤维蛋白稳定因子(因子ⅩⅢ)定性 缺少症很少见,分为先天性和获得性。有自发性出血倾向,但其他止血机制试验都正常。患者的纤维蛋白凝块很不牢固,极易溶解于1%醋酸和30%尿素溶液。

32 止血生理 | 几种典型的出血性疾病 32
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