急诊医学/产科弥散性血管内凝血

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一、病理生理

创伤分娩感染等因素可使内皮细胞破坏,引起血小板的聚合及纤维蛋白的产生,同时激活Ⅻ因子、内源性凝集系统及纤维蛋白溶酶,继之激活纤溶系统,不仅使受损部位,而且全身的凝集过程都可发生异常。过多的纤维蛋白溶酶可降解纤维蛋白原,Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子,补体血浆蛋白及某些激素。纤维蛋白-纤维蛋白原的裂解产物(FSP)不仅可干扰纤维蛋白单体的聚合,且抑制了以血小板为主的初级凝集过程。纤维蛋白聚合沉积于微血管床,干扰毛细血管的循环,引起组织缺氧缺血性坏死。血小板缠绕于纤维蛋白之中,其清除率增加而发生血小板减少。纤维蛋白分解,纤维蛋白溶酶激活了以补体为介质的细胞破坏及其他免疫现象。感染的内毒素还可激活激肽系统,过多的缓激肽造成低血压血管通透性增加。

妊娠第4~6月,血浆纤维蛋白原增加,临产前可高达400~600mg%,Ⅶ、Ⅹ因子可为正常的120%~180%,Ⅷ因子可增加1倍;妊娠第7~9月,凝血时间凝血酶时间、部分凝血激酶时间缩短,孕妇处于高凝状态。加上孕期纤溶性降低,有易发生DIC的倾向。

二、产科DIC的诊断与治疗

(一)诊断 产科某些疾病,如先兆子痫子痫胎盘早期剥离羊水栓塞、胎死宫内、高张盐水引产、感染等常易并发DIC。

在有上述合并症伴有多处出血时应怀疑急性DIC,尤其是与失血不成比例的持续低血压,及发生肾功能衰竭时,更应考虑DIC的存在。

产科更多见的是慢性DIC,很少大量出血,常为齿龈粘膜出血,发生青紫瘀斑,病人常能代偿,确诊需作实验室检查,最敏感的变化是抗凝血酶Ⅲ(AntithrombinⅢ,ATⅢ)。ATⅢ抑制凝血酶的产生,当体内有一系列凝血机制激活时,ATⅢ的消耗增加,且活性降低,对过度凝集的敏感性亦增加。

纤维蛋白肽(FibrinopeptideA,FPA)是纤维蛋白分裂的第一个肽类半寿期为3min,它可准确地反映出过多的纤维蛋白的产生,慢性DIC时FPA常常明显增加,还可伴有凝血酶原时间异常,部分凝血激酶时间缩短,血小板减少,FSP增加等变化。

(二)治疗 主要有以下几方面:①去除引起DCI的原因。②补充血容量,以纠正低血压、低灌注的状况。③少数病人对补充凝集成分有效,如干冻血浆、血小板、冷藏血。

若出血不严重,在上述治疗开始后可以观察4h,一方面可了解治疗结果,另外可作更多的实验室检查来明确病人的情况。经治疗DIC仍不能纠正时,要考虑肝素治疗。肝素治疗时循环系统必须完整,若无ATⅢ,肝素则无效。若ATⅢ活性高于70%,小量肝素治疗(即2500~5000u,8~12h)许多病例均可有效,低量肝素的疗效可从临床及实验室检查两方面看出。此外ATⅢ的浓缩剂现已成功地用于治疗产科急性DIC。少数病人在上述处理后,仍有继发于纤溶而出血,可考虑抗纤溶药物,如6氨基已酸

三、妊娠引起的DIC

(一)先兆子痫、子痫 是产科DIC最常见的原因,但仅有少数先兆子痫、子痫发生,并非所有这类病人均有明显的凝血机制异常,如血小板减少,FSP增加,凝血酶原、部分凝血激酶时间异常,但可有慢性凝集异常的表现:①肾脏发现有纤维蛋白或纤维蛋白样物质形成,肾小球内皮细胞的增殖肝脏活检亦发现有纤维蛋白样物质。②ATⅢ活性降低,Ⅷ因子消耗增加,出现在临床症状开始之前。③血小板存活期缩短。④以纤维蛋白肽为表现的纤维蛋白的产生增加。⑤纤溶活性降低。

而上述变化在有慢性高血压的未孕妇女并不存在。对先兆子痫的病人需追查ATⅢ及血小板计数,因有血栓栓塞的危险,术后这些病人可考虑用小量肝素来预防。

(二)胎盘早期剥离 是产科急性DIC最常见的原因,不仅大量消耗了各种凝集成分,也激活了纤维蛋白及纤溶系统,血小板下降,ATⅢ活性减少,纤维蛋白肽A、纤维蛋白单体增加,与胎盘早剥的程度有一致的关系,胎盘早剥一发生,FSP就开始增加,部分剥离后FSP更增高,在完全剥离后FSP达最高峰,以后下降。FSP的升高与产后出血亦有高度相关关系。

治疗主要是排空子宫,有效地维持循环,很少需要补充凝集成分。

(三)感染性流产 许多感染性流产,几乎全部有感染性休克的病例均有凝血异常,DIC伴有各种程度的纤溶。可能由于细菌内毒素的作用,引起内毒素、血管内皮细胞、血小板及补体相互作用的反应,这些反应导致组胺、激肽、5羟色胺的释放,引起血压下降、组织缺氧、酸中毒血管舒缓素产生的多少直接与休克的严重程度成正比。休克加重DIC,凝集过程中,激肽激活,纤维蛋白使微血管床闭塞,引起组织严重灌注不良,肾功能衰竭及呼吸窘迫综合征常是病人致死的原因。

治疗除大量抗生素及手术清理宫腔外,对肝素的应用尚有不同的看法。有人认为肝素可减少继续休克的危险,可以增加这类病人的存活率,并可以减少可溶性纤维蛋白单体的浓度,防止纤维蛋白的进一步产生。但有人也认为用肝素无利,尚需研究。若用肝素可给予5000u,8~12h一次。

(四)胎死宫内 胎死存于宫内约3~4周,实验室检查常常开始表现出异常。甚至胎死1周就可有纤维蛋白肽A(FPA)增加。检查病人可发现有低纤维蛋白原血症,纤维蛋白溶酶原减少,ATⅢ减少,FPA增加及血小板减少。死胎可释放凝血激酶进入母体循环,引起慢性DIC的发生。治疗首选肝素,5000~100000u,每12h给药1次,一般不延长部分凝血激酶时间。肝素随孕期的进展其清除率增加,因此可考虑增加剂量,直至FPS下降,血浆纤维蛋白原上升。此时,分娩死胎为宜。

(盖铭英)

参考文献

[1]Weiner CP:The obstetric patient and disseminated intravascularcoagulation.Clinics In Peri-natology.1986;13:705

[2]Weiner CP:Obstetric coagulopathies.Clinic Obs & Gyn1985;28:1

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