急诊医学/产后出血

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产科出血是孕产妇死亡的四在原因之一,而产科出血中,产后出血是引起母亲死亡的首要原因。产后24h内,阴道出血多于500ml为产后出血。

一、产后出血的原因

(一)宫缩乏力 胎儿娩出后,胎盘自宫壁分离,血窦开放,正常约出血200~300ml。胎盘娩出后靠子宫肌纤维强有力的收缩,压迫血窦关闭而止血。若宫缩不好,可引起产后出血。常见宫缩乏力的原因如下。

1.孕前已存在的异常情况 多产次;既往有宫缩乏力引起的产后出血史;疤痕子宫,子宫肌瘤畸形血液病等。

2.孕期或临产后发生的异常情况 子宫过于膨胀,如多胎、羊水过多、巨大儿;孕期合并贫血、妊高征、感染,影响了子宫肌纤维的收缩力,前置胎盘附着于子宫下段,收缩不好;胎盘早期剥离,发生子宫胎盘卒中或发生DIC;产程过长或急产;全麻过深,抑制了子宫收缩

(二)胎盘问题 ①胎盘已剥离但滞留于宫腔,影响子宫收缩以关闭血窦而引起出血。如滥用宫缩剂,形成上、下段之间的子宫收缩环,使胎盘嵌顿于宫腔。膀胱过胀,影响宫缩排出胎盘。②胎盘部分剥离血窦开放,但部分仍粘连于宫壁,影响宫缩而出血。③胎盘碎片或副叶胎盘残留于宫腔,或有胎膜残留,均可引起出血。④植入性胎盘,整个胎盘植入并不出血,但部分胎盘植入,或侵蚀子宫肌层,或胎盘穿达子宫浆膜层,造成剥离面,血窦持续开放出血。

(三)产道损伤 较大的侧切、阴道撕裂或血肿形成、宫颈撕裂,尤其是子宫破裂可引起大量出血。

(四)凝血机制障碍 死胎残留宫腔过久、重度妊高征、胎盘早期剥离、羊水栓塞均可引起产科凝血机制障碍,发生DIC。某些血液病如再生障碍性贫血白血病血小板减少性紫癜等,亦可引起产后出血。

(五)其他 罕见的如子宫内翻,梗阻性分娩或手术操作引起子宫破裂等,都可引起产后出血。

二、预防

预防产后出血的措施有:①产前需预防及纠正贫血,给予铁剂、维生素C叶酸等。②有多产、羊水过多、多胎、巨大儿、子宫疤痕肌瘤、畸形、产后出血及刮宫史的病人,临产后要配血,入产房应开放静脉,输液,以备不时之需。③滞产或急产都需注意产后出血。滞产时要合理使用催产素,注意发生子破裂。④剖宫产或阴道手术,都应避免麻醉过深。⑤少用或不用中产钳、内倒转等手术操作,避免严重的产道撕裂。⑥早破膜注意给抗生素,预防感染。⑦有可能发生产科凝血机制障碍的并发症,要做到及时处理,及时发现凝血功能异常,要备有新鲜血。⑧正确处理第三产程。

三、诊断及处理

发生产后出血需立即寻找原因,及时处理。

若胎盘未娩出,首先应手取胎盘,同时迅速配血、粗针头输液。胎盘娩出后检查其完整性,若有残留,需再入宫腔手取加刮宫。若为植入性胎盘,需立即准备开腹手术。若胎盘完整需注意子宫收缩情况,即子宫的软硬度,出血的速度,量的多少,血是鲜红还是暗红,有无凝血块等。若由于宫缩不好引起出血,一面按摩子宫,一面静脉点滴或小壶内滴入催产素10~20u,血压不高患者可用麦角新碱0.2mg静脉进入。继续宫缩不好且出血,可一手于阴道前穹窿,一手于宫底双合诊按摩子宫,或压迫子宫动脉腹主动脉。仍控制不住的出血可宫腔内填塞,压迫止血。实在不能制止出血,需考虑切除子宫。若出血很急,血色鲜红要想到产道损伤,尤其是产程过长,有头盆相对不称或阴道手术操作时,更要注意到产道损伤,需从外阴、阴道、宫颈、子宫逐一认真检查,有无撕裂及血肿形成。有撕裂需立即修补,血肿需立即止血,子宫损伤时酌情修补或切除。若出血系产程处理不当,子宫内翻引起,应立即手法复位,复位后需立即用宫缩剂,使子宫收缩良好,防止再次翻出。若产后出血血不凝,需立即进行凝血机制方面的检查,同时开始内科治疗。若凝血功能良好,但出血控制不住,开腹手术时可行髂内动脉结扎,或子宫动脉结扎,或子宫切除术

四、产后出血的后果

发生产后出血尤其伴有休克的病人,出血近期内可发生贫血、感染、影响子宫复旧及伤口愈合。

产后出血休克的病人长期后果可遗留下慢性肾功能不全,席汉病(Sheechan病)。这是由于垂体门静血管痉挛血栓形成,引起部分或全部垂体前叶坏死所致。

(盖铭英)

参考文献

[1]Hayashi RH: Hemorreheagic shock in obstetrics. Clinics in Perinatology.1986;13:755

[2]Herbert WNP,Cefalo RC:Management of postpartum hemorrheage. Clinic Obstet &Gynecol.1984;27:139

[3]Beydoun SN:Postpartum hemorrheage and hypovolemic shock.In Diagnosis andManagement of Obstetric Emergencies’ Menlo Park Addison-Wesley Publishingcompany,Inc.1982;p43~61

[4]Prichard JA,Macdonald PC:Abnormalities of the third stage of labor.In WilliamsObstetrics.16th edition,edited by Prichard JA and Macdomald PC,NewYork,Appleton-Century-Grofts,1980;P 877~892

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