急诊医学/上颌骨骨折

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上颌骨为面中部最大的骨胳,左右对称,骨板较薄,骨质多疏松,血供丰富。其间有上颌窦,为副鼻窦中最大者。上颌骨周围与颧骨额骨鼻骨泪骨筛骨蝶骨腭骨衔接,形成一拱形支柱结构,轻微的外力不易造成骨折;过大的外力不但其本身产生骨折,同时可破坏邻近骨胳,发生颅底骨折颅脑外伤,引起严重的后果。

上颌骨骨折可以是单侧的、双侧的、部分的或全上颌骨的骨折。骨折易发生在相邻的骨缝线上,临床检查或阅读X片时,要注意这些区域的改变,以免误诊或漏诊。

上颌骨骨折常与鼻腔口腔和副鼻窦相通,虽然上颌骨的血运丰富,抗感染力强,仍应重视抗感染问题。

(一)临床表现 上颌骨骨折具有肿胀、疼痛、称位、出血感觉异常功能障碍等骨折的共性。但由于上颌骨的解剖结构和生理功能的特点,骨折时又有其特殊性

1.上颌骨骨折的类型1901年LeFort按照上颌骨骨折的好发部位,将上颌骨骨折分为三型。

LeFortⅠ型即低位骨折。骨折线从梨状孔下部水平向后伸延,经牙槽突底部上颌结节上方,至于蝶骨的翼突(图88-4)。使上口盖骨(牙槽骨硬腭)与颌骨分离,借助口腔、鼻腔和上凳窦粘膜使骨折片相连,摇动上颌上个牙齿时,整个骨折片活动。伴有口腔、鼻腔出血,口盖骨向下移位,牙齿损伤等。

上颌骨骨折Ⅰ型


图88-4 上颌骨骨折Ⅰ型

上颌骨折骨Ⅱ型


图88-5 上颌骨折骨Ⅱ型

LeFortⅡ型即中位骨折。骨折线横过鼻梁向两侧沿眶内下到眶底,再通过颧骨下方或颧上颌缝向后达蝶骨翼突(图88-5)。有时可波及筛窦达颅前凹。检查可见鼻及眶下缘变形,鼻和结膜下出血脑脊液外流等。

LeFortⅢ型即高位骨折。骨折线经过鼻梁,向后经眶部、颧骨上方向后达蝶骨的翼突,出现完全的颅面分离(图88-6),侧面观如图88-7。该型为三类中最严重者,常伴有颅脑损伤、颅底骨折。临床上出现面中部凹陷、结膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血,脑脊淮外流等。

上颌骨骨折Ⅲ


图88-6 上颌骨骨折Ⅲ

上颌骨骨折LeFort三型的侧面观


图88-7 上颌骨骨折LeFort三型的侧面观

由于暴力的大小和方向不同,临床上所见的上颌骨骨折并非按典型的LeFort的分型出现,往往是一种非典型性骨折。有时上颌骨骨折线通过中线,使上颌骨左右分开,骨折片向两侧移位。LeFort的分类法对提示损伤的严重性和指导治疗等方面有一定价值。

2.骨折片移位和咬Gl0vw23m.png 状态。上颌骨纵行骨折,即上颌骨从正中分开,向两侧移位。依据其移位的情况不同,其咬合可呈显上牙舌尖与下牙颊尖相对或舌尖咬在下牙颊尖的外侧。当上颌骨骨折片被推向后上方时,则前牙呈切Gl0vw23m.png

;骨折片下堕时,则出现过早咬合。总之,不同的骨折类型可呈显不同类型的错Gl0vw23m.png

3.眼球运动障碍 上颌骨骨折累及眶板时,眼球位置常发生变化,常见者为眼球下降而出现复视。眼肌或眼的运动神经受损,则眼球运动不协调而出现视觉障碍眼神经受损时,可出现失明。此外,临床上常出现眼睑水肿,结膜下出血,眼裂缩小等。

4.颅脑损伤 上颌骨与颅骨紧密相连,当受到暴力发生骨折时,常伴有脑震荡,严重时可发生颅底骨折,损伤颅底的重要结构,使病情加重。

(二)诊断对外伤的病人,首先要详细询问病史,了解受伤的全部过程,依据临床表现,体格检查和X片等辅助检查,做出正确诊断并不困难。X片检查首先要在病人全身情况允许的情况下才能拍摄。摄片以鼻颏位为主,必要时可加摄头颅侧位,病人全身情况危重不宜搬动时,暂且不可摄片。依据临床表现如面部肿胀,皮下瘀斑,咬合错乱,上颌骨异常活动,咬合无力,局部压痛,能扪到骨折线等亦可做出诊断。待全身情况好转再摄片检查,明确骨折线的走向,制订治疗方案。

(三)治疗 颌骨骨折的治疗原则是骨折片复位和固定,恢复其正常的咬合关系咀嚼功能和面貌。

常用的复位方法有手法复位、牵引复位和切开复位;固定方法有单颌固定、结扎固定、颌间结扎固定、颅颌固定和骨间固定。临床上可依据不同的损伤和错位,选用不同的复位方法和固定方法。

现将最简单而常用的复位方法和固定方法进行介绍,复杂的治疗将由专科医生承担。

1.手法复位固定适用于单纯性颌骨骨折的早期,骨折片活动,用手法就能将移位的骨折片恢复到正常位置。可在局麻下进行。骨折片复位后可用颌金属丝夹板结扎固定,亦可用颌间结扎固定,即利用下颌牙弓固定上颌,同时还要采用颅颌绷带颏兜协助固定。

2.牵引复位固定 适用于手法不能复位,骨折已超过1周以上并有初期纤维愈合。一般可分口内法和口外法两种。

(1)口内腭侧牵引复位固定:适用于上颌骨纵行骨折,骨折片向两侧移位造成腭部裂开者。在骨折线两侧牙齿上分段栓结铝丝夹板,在腭侧用橡皮圈向中间牵引,直至骨折片复位,恢复正常咬合关系,再维持3周,即可去牵引(图88-8)。

(2)颌间牵引复位固定:适用于单侧的上颌骨骨折,骨折片发生移位。或LeFert型辅助牵引,在上、下颌牙列上安装带钩的牙弓夹板,用橡皮圈作颌间牵引,将上颌移位的骨折片牵引至正常的咬合位置,再进行颌间结扎固定(图88-9))

上颌骨纵形骨折口内腭侧牵引复位固定法


图88-8 上颌骨纵形骨折口内腭侧牵引复位固定法

上颌骨骨折颌间牵引复位固定


图88-9 上颌骨骨折颌间牵引复位固定

上颌骨骨折口外牵引复位固定


图88-10 上颌骨骨折口外牵引复位固定

上颌骨骨折切开复位常用切口部位


图88-11 上颌骨骨折切开复位常用切口部位

(3)口外牵引固定:适用于上颌骨骨折用颌间牵引无效,或伴有其他面骨骨折,骨折片是后退嵌入式移位。在上颌牙列安置带挂钩唇弓夹板,在头部石膏帽,从石膏帽前方伸出钢条支架,然后在牙弓夹板与钢条之间用橡皮条牵引,使向后移位的骨折片向前复位(图88-10)。复位后再作颌间结扎固定,即用下颌骨固定上颌骨。

3.切开复位固定 适用于骨折片不能用牙齿或牙弓作复位固定,或者骨折已错位愈合,采用口内、外牵引无效者。切开复位的切口视骨折的部位而定,一般均选择在隐敝区,如眶下缘、眶外侧缘鼻唇沟等部位(图88-11),暴露骨折线断端,钻孔,用不锈钢丝结扎固定。

参看

32 牙槽骨骨折 | 下颌骨骨折 32
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