小儿阅读障碍

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阅读障碍是一种词的识别技能及阅读理解的明显的发育障碍,这种障碍不能以智力障碍、不充足教育解释,也不是视觉听觉神经系统障碍的结果。

目录

小儿阅读障碍的病因

(一)发病原因

本症的学习障碍表现在信息加工过程中,出现感知觉、表象、抽象等认识的偏异,听觉视觉两方面的记忆,任何一方面障碍均可导致阅读问题。

临床观察及流行病学研究发现:阅读困难有家族倾向。Sysvia等发现:阅读困难的发病率为45%以上;双生子的研究也显示同卵双生的同病率比异卵双生高,有报道其比率为87%∶24%。

(二)发病机制

基因连锁分析提示:在第15对染色体上存在有以常染色体显示方式遗传基因位点;也有报道在第6位染色体上的基因位点。也有学者采用双耳分听技术、电生理方法、皮质血流分析,透示器半边视野等方法研究脑功能侧化,发现:阅读困难儿童有脑结构侧化异常,可能为胎儿血内睾酮水平异常导致发育异常。还有学者认为:该类儿童文字系统处理的环节中,出现异常或缺陷;或者是识字模式异常或是语言通路异常。还有一部分是认知方式空间知觉障碍。也有人认为是内耳前庭功能失调所致。父母和家庭的负性生活事件可以加重此类问题。

小儿阅读障碍的症状

1.一般临床表现 在字母书写系统中,阅读障碍早期阶段可能表现为背诵字母,说出字母正确名称、词的分节、读音的分析或分类等障碍。之后,在口语阅读方面显示出不足:朗读时遗漏字(如“兔子转身钻进篱笆底下洞里”读成“兔子转身进篱笆洞里”),加字(如“没想到她一进洞,就一直不停地往下掉”读成“没想到她一进到洞里,就一直不停地往地面上掉”)。念错字(如将“6”读成“9”,或把“d”读成“b”,把“愁”读成“秋”,“货物”读成“货动”,“搏斗”读成“博士”,“横过马路”读成“黄过马路”,“详细”读成“羊细”等)。写错字(如“就”写成“龙京”,“党”写成“堂”)。替换字(如“摔了一跤”念“跌了一跤”),将句中的词或词中的字母念反(“na”读“an”、“f”读“t”),朗读速度慢,长时间的停顿或不能正确地分节。阅读理解方面也存在缺陷,不能回忆起所读的内容,不能从所读的资料中得出结论或推理,用一般常识回答所读特殊故事里的问题,而不能利用故事里的信息。在中文系统中,阅读障碍还表现为:音调念错,念相似结构的音(“狐”念“孤”),多音字读错,读错两个字组成的词中的一个字,不能区分同音字等。阅读理解也明显受损。有的阅读障碍儿童在学前也可表现出一定的语言缺陷,认知功能障碍。如在临摹图画时,他们往往分不清主体与背景的关系,不能分析图形的组合,也不能将图形中各部分综合成一整体。左利手者多,神经系统软体征阳性率高。

2.病程 一般于婴幼期或童年期起病,6~7岁(一、二年级时)明显。有时,阅读障碍在低年级可被代偿,9岁(四年级)或之后才明显严重。病情轻者,经治疗后阅读会逐渐赶上,到成年无阅读障碍征象。病情重者,尽管予以治疗,障碍的许多体征也还会持续终生。

1.标准化个体测验 标准化个体测验所获得的阅读成绩,明显低于其智力和受教育所决定的预期水平。

阅读障碍的诊断关键在于与学习能力和智能相比(由个体方式测定的智商来定)标准化个体测验所获得的阅读成绩,明显低于其智力和受教育所决定的预期水平;但问题的焦点及极易产生差异的是:阅读成绩和预期成绩间的差异达到何种水平才被认为有明显差异。在此方面,有4种评定方法:

(1)阅读低于现有年级2个年级以上。

(2)阅读年龄明显低于预期年龄(预期年龄=智龄 实际年龄 年级,阅读年龄/预期年龄<90,提示阅读困难)或阅读成绩明显低于预期年级。

(3)Z分差异法。

(4)回归差异法。

第1种方法没有考虑能力和成绩间的不一致,与现用诊断标准不符。第2种方法忽略了预期年龄或年级分布的标准差随年龄而增大,使更多的大年龄儿童被诊为阅读障碍。也未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第3种方法未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第4种方法则克服了以上基本的缺点。在第4种方法中,要计算阅读成绩和智商间的回归方程,利用回归方程计算预期阅读成绩。如实际成绩明显低于预期成绩,则可确立诊断。但常模的工作量很大。

2.阅读能力的降低影响了日常生活 首次发现于婴幼期或童年期,病程持续,阅读能力的降低影响了其日常生活。

3.排除其他疾病 排除儿童精神分裂症儿童孤独症精神发育迟滞及其他疾病引起的障碍。也除外由于视觉听觉缺陷或神经系统疾病所致障碍。

小儿阅读障碍的诊断

小儿阅读障碍的检查化验

一般无特殊发现,染色体基因连锁分析可出现异常。

应做脑CT脑电图检查双耳分听技术,电生理方法,皮质血流分析,透示器半边视野等方法,可发现患儿脑结构侧化异常。脑电图可有非特异性异常改变。

1.脑电图检查 约有50%患特殊学习不能症的儿童存在脑电图异常,主要表现在频率和振幅的异常,但并没有特征性脑电图表现。

2.诱发电位检查 20世纪70年代起,听觉视觉诱发电位开始应用于对这类患儿的研究,发现阅读障碍患儿大脑左半区视觉诱发电位振幅改变,视觉和听觉诱发电位的潜伏期均延长。近年来事后相关电位(after event related electric potential)已逐步引起人们的重视,已有研究证实患儿的该电位潜伏期超过300ms。目前认为上述这些测试手段尚不能成为一种独立的辅助检查。

3.神经影像学检查 神经影像技术的发展亦使特殊学习不能症的研究有了一些新的发现,已有一些研究先后发现这类患儿有时会出现颞平面错位的现象。正常情况下颞叶的言语中枢,常位于脑之左侧,而阅读障碍患儿的这一区域常在右侧。正电子激发X射线体层扫描(PET)的研究发现,阅读障碍儿童在阅读时存在视区额叶皮质区域性功能改变。最近单光子激发计算机控制X射线体层扫描(SPECT)的研究发现,阅读障碍儿童额部脑血流下降,据认为此对特殊学习不能症有一定辅助诊断价值。

小儿阅读障碍的鉴别诊断

1.儿童精神分裂症 首次发病于婴幼期的较少,伴其他思维障碍,病情有缓解和复发特点。

2.儿童孤独症 也是首次发现于婴幼期,虽有语言和阅读障碍,但儿童孤独症主要为生活交往、沟通和局限的重复行为。

3.精神发育迟滞 精神发育迟滞标准化个体测验所获得的阅读成绩,与其智力和受教育所决定的预期水平相符。阅读成绩与其智力水平均低于一般水平。

小儿阅读障碍的并发症

学龄期可伴有语言技能障碍,拼读障碍,计算障碍等,语文很差、数学应用题的解答也差,常伴拼写困难。并常伴有多动症和行为问题,合并免疫自身免疫病者较正常人群多。

小儿阅读障碍的预防和治疗方法

目前尚无确切预防措施。

小儿阅读障碍的西医治疗

(一)治疗

1.一般治疗 应根据学习障碍的原因对症治疗,并根据儿童所测得的智商或学习商,告诉家长对孩子学业的期望程度。同时增强儿童自尊心、社会能力和学习动力,促使家长对儿童学习的理解、鼓励和支持。

2.教育干预 着重早期干预和开展特殊教育。对学习障碍的儿童,不要强调其学习的失败,应了解其能力和学习的薄弱环节,教学方法宜扬长避短,使之取得学习的进步。智能迟缓儿童的教学内容应分成小步骤,减慢教学速度,反复强化而使其接受;一些特殊学习技能障碍的儿童,教学上采用代偿性的学习通道来建立特殊的学习过程,如多种渠道的教学输入(电影、幻灯、录像)、口头或书面作业、多样化的教学输出工具(设计书写工具、计算器、计算机)等。

3.药物治疗 儿童因注意缺陷而影响学习时,应在心理治疗、教育干预的前提下,合理使用中枢神经兴奋剂,如哌甲酯(哌醋甲酯利他林)或匹莫林。一般哌甲酯(哌醋甲酯)的开始剂量为5mg,1次/d,晨服。根据用药情况适当调整剂量,通常为0.3mg/kg,如果在服哌甲酯(哌醋甲酯)过程中,儿童胃肠道反应大,出现不适或纳差,可换用匹莫林,每天早晨20mg,1次/d。倘若儿童在服上述两药中产生抑制,诉说躯体不适,应停药。

4.行为矫正 针对儿童多动和注意缺陷可采用阳性强化法,根据其良好行为,给予阳性强化,如表扬、鼓励和物质奖励等。如果出现不良行为,则予以惩罚,即批评、撤销奖励、不让其参加喜爱的活动等。

对于儿童学习进步的现象,应立即给予奖励。开始奖励的要求不能定得太严,应使儿童有获得成功的机会,然后逐渐增加对儿童的要求。奖励可以是玩具、图书和卡片等,大的奖励应根据老师的反映、家长的观察而定,奖励应持续至儿童能达到某种内在反馈性满足,如能自觉做作业而感到满意、取得好成绩感到高兴、受同学和老师的表扬而自豪等,在这种情况下,物质奖励可停止。

5.感觉统合训练 近年来基于学习障碍儿童的大脑组织协调感觉信息不良的假设,提出感觉统合训练来控制感觉的输入,特别是刺激前庭系统和本体感,如肌肉关节皮肤等,儿童能统合这些感觉,产生适应性应答,用于治疗儿童运动不协调、注意力不集中、情绪不稳定和学习不良,据国内报道其显效率分别为81.3%~100%、58.3%~66.7%、56.5%~91.7%和60%。

(二)预后

影响预后的因素很多,如智商、家庭状况。随访研究显示预后一般较差,如辍学率高,就业率低,社会经济地位低等。阅读障碍品行障碍、情绪障碍和青少年犯罪的关系尚待进一步调查和探讨。

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