小儿糖原贮积病Ⅴ型

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糖原贮积病(glycogen storage disease,GSD)是一类先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病常染色体隐性遗传肌肉磷酸化酶(phosphorylase)缺乏所引起导致肌细胞内糖原分解受阻、ATP生成不足,受累组织为横纹肌,主要临床特征为肌肉剧烈收缩后出现疼痛痉挛无力。又称为Mc Ardle综合征、McArdle-Schmid-Pearson综合征、Cori Ⅴ型糖原沉积病、糖原代谢病肌型、肌磷酸化酶缺乏症等。

目录

小儿糖原贮积病Ⅴ型的病因

【发病原因】
  目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。本病征为常染色体隐性遗传病。由于肌磷酸化酶(phosphorylase)缺乏,酶基因定位常染色体11(11q13),但也有报告认为本病为常染色体显性遗传。发病机制:肌肉收缩需要消耗能量能量主要由肌肉中的糖原分解成葡萄糖,并进行有氧分解产生大量的ATP而提供。静息时,肌肉中贮存有少量的磷酸肌酸和ATP,在数次肌肉收缩以后即消耗完毕。当糖原分解的第1步中所必。需的磷酸化酶缺乏时,糖原不能还原成葡萄糖而进行代谢。因此,所贮存的有限磷酸肌酸和ATP消耗完毕之后,肌肉即处于尸僵强直痉挛肌肉活组织检查可见肌纤维肿胀变性和局限性坏死肌膜核增多,间质中有多形核细胞吞噬细胞。电镜下可见肌膜下、肌纤维间、肌丝间有许多糖原颗粒沉积;线粒体肿胀、退变,肌纤维被大量糖原堆积,但形态正常;肌纤维组化染色可见磷酸化酶缺乏或完全消失而肝磷酸化正常。由于酶的缺乏,正常合成的糖原不能在肌肉内作为燃料提供需要,因此在剧烈运动后病人出现症状
  【发病机制】
  本病是因为位于11q13-qter的编码肌磷酸化酶的基因突变所造成,呈常染色体隐性遗传;因患者的肝磷酸化酶正常,故症状仅限于肌肉系统。骨骼肌缺乏肌磷酸化酶,导致肌细胞内糖原分解受阻、ATP生成不足,故使肌肉在运动时不能利用糖原,不向血中释放乳酸病理特征为肌肉中累积大量结构正常的糖原,肌磷酸化酶缺陷。实验室检查:1.血清CPKLDH正常或轻度升高健康搜索。2.血和尿中肌红蛋白含量增高。

小儿糖原贮积病Ⅴ型的症状

临床诊断
本病临床分型按发病年龄不同可分为:(1)儿童或少年期发病者,常表现为肌肉疲劳或间歇性肌红蛋白尿。(2)成年早期起病者特征为运动后肌痉挛和偶伴一过性肌红蛋白尿。(3)晚发型病者,在40~50岁起病,特征为进行性肌无力,但少有肌红蛋白尿。
1.典型病史 为诊断线索。临床表现主要为肌肉无力,以体能活动能力降低和肌疼痛性痉挛为特征,提携重物、快跑、上楼或攀登等需要体能较大的剧烈运动均可造成患者出现肌痛、肌痉挛和肌僵硬;短跑时休息或减慢活动速度即可使症状缓解。约半数患者在剧烈运动后可出现暂时性红葡萄酒样尿,这是由于横纹肌溶解(rhabdomyolysis)所造成的肌球蛋白尿症,严重者可引起急性肾功能衰竭。症状严重与否与运动量大小和时间的长短成正比,一般多发生在四肢,用力咀嚼之后咬肌也能出现疼痛。少数早发型患儿的病情严重,表现为全身肌力、肌张力低下和进行性呼吸困难,预后不佳。本病征虽在幼年即可出现症状,部分病人到成人期才出现典型表现,但回顾其儿童期常有肌痉挛及易疲乏等病史。患者有肌红蛋白尿,但无低血糖发作。A)运动性肌痉挛:在剧烈运动,如奔跑、跳跃、爬山、登高之后出现剧烈肌肉疼痛以下肢为明显重者可伴大汗淋漓。肌肉疼痛于休息后好转。肌肉疼痛持续时间从数分钟至数小时,偶可达数天之久。间歇期症状完全消失。B)继减现象(secondwindphenomenon):系指肌肉痉挛或肌肉疼痛一旦发生后,仍坚持轻度至中度的肢体活动,肌肉痉挛反而逐步减轻或消失的现象。产生这种继减现象的原因尚不清楚。C)肌疲劳和肌无力:剧烈运动后出现的肌肉疲劳和无力可持续存在。严重发病时可出现四肢不能活动鶒,甚至眼肌亦出现疲劳,但此时伴有肌红蛋白尿鶒。肌无力的分布酷似肌营养不良症。D)运动后肌红蛋白尿:见于1/3~1/2患者。在剧烈运动后1至数小时出现,持续时间在48h之内。晚发病者很少出现肌红蛋白尿。E)肌肉萎缩肌肉肥大腓肠肌轻度肥大约占本组病例半数以上,系由糖原沉积于肌纤维内所致肌肉萎缩见于疾病晚期。
   2.缺氧运动试验阳性:即以血压绷带维持血压于收缩压,同时令手做伸展、握拳运动,于运动前,运动开始后1,2,3min各取静脉血1份,正常时运动后血乳酸量增加3倍以上,而病人无反应。同时病人测试侧手臂可出现痛性痉挛。根据运动后肌肉痉挛、疼痛、肌力减退等临床特点可帮助诊断本病。
3.前臂缺血运动试验:将血压计袖带扎于患者上臂,充气后气囊内压力维持在26.6kPa以阻止血流,然后令患者作远端肢体运动(握拳、捏握力计等)1min此后在第3、第5第10min取静脉血测其中乳酸含量。凡运动后血液中乳酸含量较运动前增高3倍以上者为正常McArdle肌病患者则无变化。该方法的阳性率可达92.5%。
  4.肌活检:显示糖原增加,肌磷酸化酶活性减低。本病征对注射肾上腺素高血糖素能起反应。

小儿糖原贮积病Ⅴ型的诊断

小儿糖原贮积病Ⅴ型的检查化验

实验室检查
1.血清CPKLDH正常或轻度升高。患者血清肌酸激酶水平增高,运动后更甚;由于在运动时,供应肌肉能量的ATP不足,因此嘌呤核苷酸代谢旺盛,以致血中氨、肌酐次黄嘌呤尿酸等浓度亦上升。
2.血和尿中肌红蛋白含量增高。
 3.心电图上QRS增高,R-P延长和T波倒置 。
4.肌电图检查:正常或肌原性改变。重复电刺激后诱发电位下降和肌肉痉挛。少数患者的肌电图可能出现炎症肌病特征。
5.肌肉活组织检查:可发现其糖原含量增加和肌磷酸化酶活力低下。本病患者在运动后,其肌细胞内pH值不下降,而磷酸肌酸含量却明显下降。肌纤维肿胀变性和局限性坏死肌膜核增多,间质中有多形核细胞吞噬细胞。运用31P磁共振成像可以评估肌肉代谢状况。
  6.局部缺血运动试验可供作筛查本病的快速方法,即用血压计绷住上臂,使血压维持在收缩压舒张压之间,令手做反复伸张、握紧动作;在运动前,运动后1,2,3min各采血测定乳酸血氨;患者血乳酸不增高,而血氨明显上升。本试验结果在肌磷酸果糖激酶缺陷、磷酸甘油激酶缺陷、磷酸甘油酸变位酶缺陷和乳酸脱氢酶缺陷等患者中亦为异常。

小儿糖原贮积病Ⅴ型的鉴别诊断

1.炎症肌病:一组病因不甚明确的炎症性横纹肌病,其特点是髋周、肩周、颈、咽部肌群进行性无力。本病的少数患者的肌电图可能出现炎症性肌病的特征,会导致诊断困难,必须鉴别。
2.诊断中需与酒精中毒性肌病(由酒精中毒引起发病机制未明的一种肌肉病变。临床表现可有急性肌病和慢性肌病两种,严重程度与饮酒量有关)、缺血性肌病(属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化,产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。随着冠心病发病率的不断增加, ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重。1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为:表现为扩张型心肌病,伴收缩功能损害,但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释)和肌红蛋白尿症等相鉴别。亦需与神经性肌强直症出现的痛性肌强直僵人综合征等鉴别。
3.局部缺血运动试验在肌磷酸果糖激酶缺陷、磷酸甘油激酶缺陷、磷酸甘油酸变位酶缺陷和乳酸脱氢酶缺陷等患者中亦为异常,亦须鉴别。

小儿糖原贮积病Ⅴ型的并发症

在剧烈运动后可出现肌球蛋白尿症(尿液检查尿血蛋白阳性),严重者可引起急性肾功能衰竭(简称急肾衰,属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害,可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退,以致不能维持体液电解质平衡排泄代谢产物,而导致高血钾代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征,此综合征临床称为急性肾功能衰竭。狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。广义的ARF按病因可分为3种:即肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰竭。)。按临床表现ARF又可分为少尿型与非少尿型以及高分解型。住院病人急性肾衰竭的发病率约为5%,至今其病死率仍高达50%左右)。病情严重者可发生进行性呼吸困难呼吸功能不全的一个重要症状。患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉;而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变)。

小儿糖原贮积病Ⅴ型的预防和治疗方法

(一)治疗

本病为染色体疾病,目前无有效治疗手段。日常生活中应避免剧烈活动、减少症状发作;口服葡萄糖和给予高蛋白饮食可提高运动耐量,但通常并无必要。可在运动之前口服葡萄糖或果糖,能暂时改善运动耐量。口服麻黄碱也有效。也可补充其缺乏的酶进行替代疗法

(二)预后

本病征预后良好,少数早发型病情严重患儿预后不佳,小儿或老年人可因呼吸困难感染或肾功衰竭死亡。

小儿糖原贮积病Ⅴ型的护理

本病须预防肌球蛋白继发的急性肾功能衰竭,避免剧烈运动,及时休息。遗传病治疗困难,预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚。产妇需重视遗传咨询携带者基因检测产前诊断

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