外科学总论/植皮手术

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外科学总论

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(一)术前准备

1.全身准备:病员如有休克脱水贫血等情况, 必须在纠正后方能手术。

2.创面(植皮区)的准备:

(1)外伤创面:一般外伤在24小时内,无严重污染的创面均可考虑植皮。首先应进行彻底清创术。先将局部清洗干净,再将创面挫伤较重的软组织切除,彻底清除异物, 止血,再冲洗干净。如遇有肌腱骨质外露时,应用邻近软组织复盖后,再行植皮。

(2)肉芽创面:肉芽创面应鲜红,平整,分泌物少,无水肿,植皮才能生长较好。如分泌物较多,可每日用生理盐水湿敷创面2~3次,肉芽组织增生水肿,可以剪除或用3%高渗盐水湿敷。亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除,直至肉芽基底部的纤维板,用湿纱布压迫止血后,再行植皮。 在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层,再行植皮。

(3)整形常规手术植皮区的准备同瘢痕肿瘤,先天性畸形的常规手术准备,剃毛后术区清洗干净,手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。

3.供皮区的选择与准备:

供皮区首先应无感染病灶与皮疹,其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用,勿使后期手术发生困难,如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。一般常用部位为大腿小腿、胸、腹及上臂等处。在大面积烧伤时,常选用头皮为供皮区,因其可以反复多次取皮。供皮区应距创面较远,以防止污染或交叉感染。全层植皮的供皮区常选柔软,颜色相近似的部位,如面部缺损常取锁骨上,耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。其他部位可采用腹股沟部的皮肤

供皮区在术前一日清洗干净,剃毛。手术时消毒范围应较大,在切取皮片转动肢体时,不致污染。

(二)取皮方法

1.徒手取皮法:此法简便,无需特殊设备,掌握也不困难。仅用一把锋利长刀(剃刀或用直血管钳夹持保险刀片)和两块木板即可。有条件也可用滚轴取皮刀(图1-58)。切取皮片时,用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上,使取皮时木反与刀刃易于滑动。助手用一块木板压住供皮区的一端,术者左手持另一块木板压住供皮区,使两板之间的皮肤紧张平坦。右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右,在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片,随切随将木板后退。取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力;角度愈大则愈厚。为使皮片的厚薄均匀,应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。缺点是不易取下整块大面积片,厚度也不易一致。

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图1-58 徒手取皮刀

用滚轴取皮刀取皮方法,基本上与上述相同。这种刀的优点是容易掌握。根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片,缺点是在凹陷处不易切取(必要时可在皮下注射生理盐水,或0.25%普鲁卡因使变平坦),同时皮片的边缘不整齐。

2.鼓式取皮机取皮法:鼓式取皮机由鼓,轴、刀等所构成(图1-59)。鼓面为半圆柱体,其面积为10×20cm2。轴的一端附有刻度盘,可调节取皮的厚度。

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图1-59 鼓式取皮机

使用时先将刀片装好,并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤,清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后,左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄,将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置,轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后,将鼓面稍向后转动,其前缘粘连皮肤即可翘起,轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上,左右推拉刀片,即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动。在转动时应略带向前推和向下压,直至所需大小的皮片完全切下为上。如用切皮双面胶代替胶水取皮,操作较为简便。

取皮时应注意下列几点:

(1)胶水浓度适当。太浓不易涂匀,太稀则粘贴不牢。

(2)供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时,可先在皮下注射生理盐水,使凹陷或隆起处与四周平坦一致,以便切取。

(3)在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深,助手可用止血钳稍压附近的皮肤,使切入过深之边缘与鼓脱离,即可纠正。

(三)供皮区的处理:

皮片切下后,创面有渗血,但无需擦拭,应随即用2~3层凡士林纱布复盖,其边缘应超出创缘2~3cm,加盖干纱布敷料10~15层及棉垫,用胶布固定再用绷带加压包扎,以免敷料移位造成创面感染。

术后供皮区适当制动。防止敷料移位。经常检查敷料有无松动,滑脱或渗出物增多等情况。如无感染发生,无需更换敷料,术后两周,一般即可愈合。但在切取皮片较厚时,其愈合时间可能延至3周。

供皮区创面愈合后,仍需继续包扎7~10天,以保护新生上皮,防止擦伤,减少疤痕增生

(四)植皮方法

1.大片植皮法:按创面大小切取中厚皮片。将皮片平铺于创面,使其大致与创面吻合,用黑丝线(3或4~0)间断缝合,固定几个定点。并顺创缘剪除多余的皮片,使皮片与创面吻合且稍有张力。然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘,缝合完毕再用生理盐水(不高于370C)冲洗皮片下面,使小血块或线头等异物不致存留于皮片下,影响其生长。(见图1-60)

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图1-60 大片植皮缝合法

包扎方法:用一层凡士林纱布平整复盖于创面,再用8~10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子,置于创面上,再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫,用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。四肢可加用石膏托固定。

如创面在活动性较大,凹凸不平的部位,敷料不易固定时,可采用打包包扎法。即在植皮区四周留置数对长固定线。在敷料放置妥善后,将留置的线相对结扎于敷料的上面,可以防止敷料移位。打包后四周围以凡士林纱布条与湿纱布条,加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎(图1-61)

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图1-61 植皮后打包包扎法

2.筛状植皮:即将拟植的皮片切许多小口,在一定张力固定于创面,既可增

加皮片的面积,同时也便于渗出液引流(图1-62)。皮片生长后,这些小孔即自行愈合。遗留的斑状疤痕亦可逐渐消退。筛状植皮一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。

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图1-62 筛状植皮法

术后处理:术后卧床休息,抬高患处,局部制动。注意肢体循环情况,经常检查石膏与敷料是否有包扎过紧的情况,术后如有持续性疼痛或发烧,应检查原因,排除感染的可能。一般无菌创面可于手术后6~8日交换敷料,折除缝线。小儿可延至10~12日交换敷料。感染创面或内芽创面于3~5日交换敷料。皮片表面如有水疱或下面有血肿积液时,应及时剪开,排除积液或血块,重新加压包扎。如植皮区感染造成皮片坏死,须及时剪去未生长的皮片,用生理盐水湿敷,每日~3次,待感染控制后,即可补充植皮。

植皮区可于10~14日折除包扎。但下肢应继续包扎直至病员下地行走植皮片无颜色改变时,始可折除包扎。或改用弹性绷带包扎。

3.小皮片植皮法或网状皮片植皮法:在感染较重或长期不愈的创面,大片植皮不易成功时,可采用点状植皮的方法,将皮片剪成0.3~0.5cm的方形小皮片,散在地植于已备好的创面上。皮片之间的距离为3~5cm。植皮的创面盖一层网眼纱,再加盖数层湿纱布与干纱布,并用绷带包扎固定,四肢关节部位可加石膏包扎固定。

由于网状切皮机的发明与应用,可将切取的自体薄皮片制成网状,面积原来面积扩大1.5、3、6、9倍,且愈合较快,愈合后疤痕挛缩较小皮片植皮轻,操作也比小皮片方便。

术后处理:术后48~72小时交换敷料。尽量不移动网眼纱清理创面后,仍用湿纱布复盖包扎。每日更换一次。第3~5日可更换网眼纱。一周以后可用凡士林纱布覆盖,隔日换药一次,直至愈合。

4.全厚皮片植皮法:

供皮区的选择与皮片切取方法:选择皮肤质地、颜色与植皮区相近似的部位,以不妨碍局部功能与外观为原则。常用的供皮区为锁骨上、耳后、上臂内侧、胸侧壁或腹股沟等处。切取全厚皮片时,可一次将皮片连同脂肪从深膜上方取下,然后再进行修剪(图1-63)此法供皮区比较好缝合。

全厚植皮的方法与术后处理与大片中厚植皮法相同。

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图1-63 全厚皮片切取后剪除附着的脂肪组织
32 移植皮片的分类 | 皮片的愈合过程 32
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