听力重建

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听力重建(hearing reconstruction),采用手术方法治疗由于不同原因造成的耳聋,以期恢复听力。

听力重建的基本要求是:①尽可能将听力恢复到应用水平。②不造成其他功能障碍(如面瘫、经常眩晕等)。③消除感染灶并获得干耳,主要指中耳炎病例。由于人类听觉生理的复杂性,临床大量应用的手术方法是以恢复或重建声波由外界传入内耳的通路为目的。即仅解决机械性的传导作用。包括各种类型鼓室成形术镫骨手术等,主要治疗传导性聋。涉及到将声波的机械性振动转变为神经冲动,进而使人有声音的感觉和语言的理解,目前尚无切实可行的治疗方法。人工耳蜗埋植术可将声音转化为电脉冲,使聋人能感知声音,但不能理解语言,属临床试验阶段,其实用价值尚待研究。

原理

声波由外界经外耳道传至鼓膜引起鼓膜振动,鼓膜振动带动听骨链而使镫骨足板产生与鼓膜相应的振动。从而使内耳的外淋巴振动,传达到内淋巴并产生与声波频率相同的压力变化,压力的变化使基底膜振动,因而柯尔蒂氏器的毛细胞与盖膜之间产生相对位移,毛细胞将声波的振动转化为神经冲动,使人产生声觉。在声波由外耳道传入内耳阶段,由于鼓膜与镫骨足板的面积差(17:1)和听骨链的杠杆作用,(1:3:1)声波的声压将增加双倍。若鼓膜和听骨链损坏(如鼓膜穿孔听骨链中断)则上述增压作用减弱或消失,听觉即不够灵敏,临床上即为传导性聋。镫骨足板向外淋巴方向压进时,圆窗膜向外凸出,即两者的运动方向相反,在位相上相差180°。完整的鼓膜使声波不直接作用于圆窗,并使到达圆窗的声波改变位相,这就是鼓膜的屏蔽作用。鼓膜大穿孔时,屏蔽作用不良,影响听觉。此外,鼓膜正常活动与鼓室内外压力平衡有关,咽鼓管是维持鼓室与大气压力平衡的唯一通路,若咽鼓管功能不正常,则鼓室压力与大气压力不能维持平衡,到达一定程度时,即影响鼓膜振动,造成听力下降

总之,正常的传声功能要求:①通畅的外耳道。②正常的鼓膜。③完整并可正常活动的听骨链。④功能正常的圆窗和卵圆窗。⑤能维持鼓室腔内外压力平衡的咽鼓管。上述任何结构出现病变损伤,皆可造成声音传导障碍而致听力下降。听力重建手术主要是解决这种类型的听力损害。

手术适应症

主要适用下列疾病:①外耳道病变。最常见的是外耳道狭窄闭锁,可由炎症外伤所致。先天性者除外耳道闭锁外,常合并有鼓膜及听骨的畸形。②鼓膜病变。鼓膜穿孔最常见,其他如鼓膜与鼓室内壁粘连等。对听力的影响依穿孔大小及部位、粘连的程度而有所不同。③听骨链病变。引起听骨链病变的原因有炎症、胆脂瘤、外伤、先天性畸形等。不论何种原因,听骨病变使听骨链中断或固定时,都能使传导功能大为降低,明显地影响听力。④卵圆窗和圆窗病变。耳硬化症时,镫骨足板与卵圆窗被新生的海绵状骨所愈着;鼓室硬化症(中耳炎后遗症)侵及卵圆窗及镫骨等可使镫骨不能活动。炎症或先天性畸形也可出现圆窗病变,使圆窗封闭。两窗病变皆可使外淋巴活动受限,从而影响听力。⑤咽鼓管病变。咽鼓管功能状态是决定听力重建手术成功与否的主要因素。

手术种类

有以下几种:

①外耳道成形术。治疗外耳道狭窄和闭锁的手术方法,依外耳道病变属先天性畸形或属炎症、外伤等所致,而有不同的手术操作方式,除重建外耳道外,根据需要重建鼓膜和恢复鼓膜、听骨的连接,使声波由外界可以传导至内耳。不同的病例,采用的手术繁简不一,效果也不同。

②镫骨手术。治疗因耳硬化症而致镫骨固定引起的传导性聋的手术。1952年用撼动镫骨的方法使固定的镫骨重新活动,提高了病人听力,开创了近代镫骨手术。但由于镫骨再固定可能性高,效果不理想。1957年又开创了镫骨切除术,适用于各种原因所致的镫骨固定,如耳硬化症、先天性及慢性炎症后遗鼓室硬化症的镫骨固定等。手术方式甚多,主要是将固定的足板全部或部分去除,使前庭与鼓室开通,再用筋膜静脉片或其他组织,覆盖于此开通处,然后用自身部分镫骨、不锈钢丝等或其他膺复物连接砧骨长脚与覆盖物,使声波经鼓膜、听骨而传入内耳。若使用活塞型方法,则活塞直接接触于前庭外淋巴,不用覆盖物。

耳蜗功能好,镫骨切除术的效果相当恒定,远期能保持良好听力者在80%以上。但约 2%患者术后发生感音性聋,其确切原因不明。

③鼓室成形术。将慢性化脓性中耳炎、各种外伤和先天性中耳畸形造成的中耳传音机构损害加以修复,从而使听力提高的一组手术。包括:清除中耳及乳突病变、检视听骨链的病变和活动程度并加以纠正、恢复鼓膜的完整等。

鼓室成形术成功与否,与中耳病变清除的程度,修复后鼓膜活动度、位置及对声波的顺应性,新建的连接鼓膜与镫骨足板的听骨链的完整和活动度,维持中耳含气的咽鼓管功能的状态等有关。

手术目的是重建一个完整而活动的鼓膜,其振动特性与正常者“相同”。适用于鼓膜穿孔但听骨完好者;修补(移植)所用的材料有皮肤、筋膜、异体鼓膜等。目前最多采用的是自体筋膜、软骨膜,其次是经处理去活(消除抗原性)的同种异体鼓膜和硬脑膜等。1960年代多强调干耳后(耳不流脓、无炎症) 6个月才可行鼓膜成形术。术后穿孔愈合率在90%左右,最高达97%。长期观察有少数再穿孔。约85%左右的患者听力可获增进。

听骨链重建术。重建缺失、中断或固定的听骨链以恢复由鼓膜至镫骨足板的传声功能。

有多种材料可用于听骨链重建,如自体听骨、乳突骨及耳屏软骨;同种异体听骨及各种有机或无机材料制成的膺复物,如钢丝、钽丝、多孔塑料等。听骨链重建术的疗效约60~80%。

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