内侧半月板切除术

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半月板本身的血运差,修复力弱,一旦损伤,难以自行修复,如不及时治疗,晚期可以引起损伤性关节炎。因此,确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后,将由纤维组织修复,形成纤维软骨,代替半月板功能。如处理正确,一般多不影响膝关节功能。但也须指出:半月板切除是关节内手术,如果处理不当,可引起并发症而影响关节功能。同时,此种手术的切口较小,半月板又紧紧嵌于胫、股骨内、外髁之间,手术时难以窥见全部,仅在摘出以后,始可见到损伤情况,想以切开探查作为确诊手段是不合适的。因此,术前必须明确诊断,及时手术切除。  

目录

术前准备

1.半月板病变的诊断主要依靠临床症状体征,术前应详细询问病史及体格检查,以明确诊断。有严重损伤史者,要注意有无韧带的合并损伤。必要时应先行膝关节镜检查

2.术前教会并鼓励病人进行股四头肌锻炼,以克服由于病膝所致的股四头肌萎缩;术后也需重视早期锻炼。

3.检查全身情况,如有化脓性病灶,应先治愈。半月板切除系关节内手术,应作好皮肤准备。  

麻醉

腰麻或硬膜外麻醉,也可采用局麻。  

手术步骤

1.体位 病人仰卧,于股部上段安置充气止血带,膝部常规消毒,足部、小腿无菌敷料包扎后,将肢体抬高、驱血,将止血带充气。摇下手术台足段,使病人双膝屈曲90°,两腿下垂.

2.切口 自髌骨中部的内侧缘1cm开始,先与髌韧带平行,纵行向下,至关节间隙下约0.5cm处弧形向后,再与关节间隙平行,延伸至关节间隙后部。依此切口切开皮肤及皮下组织时,注意保护隐神经髌下支

此切口的优点是损伤较小,术后反应小,显露比较充分,可探查髌上滑囊、髌骨软骨面、膝关节软骨面、交叉韧带及两侧半月板的前部。

3.切开关节及探查 切皮皮肤及皮下组织后,分离皮瓣,向上后翻开,即可见到内侧副韧带。于韧带的前后缘,沿关节囊纤维走向,各作一纵切口。切开前,关节囊上的血管应先行缝扎。

切开关节囊及滑膜后,即有滑液溢出,用两把直角拉钩轻轻伸入关节囊内拉开,即可探查内、外侧半月板的前部、部分前交叉韧带、股骨髁、髌骨的软骨面以及髌上滑囊,尤应注意探查髌骨软骨有无软化及关节内有无游离体。如内侧半月板前角及内侧有损伤时,可以看到;如损伤在后侧,则不易见到。如内侧半月板前部虽无损伤,关节内又未发现其他病变,而临床诊断明确,仍应继续切除半月板。

4.切除半月板 从内侧副韧带前切口用尖刃刀切开半月板前部与滑膜相连处,用有齿止血钳夹住半月板前部,切断前角附着部,使半月板前部游离。向前外侧牵拉半月板,显露其体部边缘与内侧关节囊的相连处,用半月板刀或剪刀紧贴半月板边缘切断。然后,将游离的半月板前部从副韧带前切口送至后切口拉出。

用半月板拉钩拉开后侧切口,将小腿外展、外旋,以扩开膝关节内侧间隙。向前内方向牵引半月板,在直视下,用尖刃刀或半月板刀顺半月板的弧形边缘切开其后部与滑膜的连接。当切到后角时,将半月板刀改从后角前下方推进,即可切断后角,完全游离和取出半月板。

5.缝合 切除半月板后,用生理盐水冲洗关节,松开止血带,仔细止血后,摇起手术台足端,即可缝合。滑膜用细肠线缝合,其他各层用丝线缝合。

6.包扎 缝合完毕后,将病膝伸直,用棉垫平整包绕膝关节,再用绷带自足部至股部作均匀的压力包扎,以止血及防止关节腔积液。  

术中注意事项

1.半月板切除术应在止血带控制下进行,保症切口无血,以免不时拭擦,增加关节软骨及滑膜的损伤。术中应尽量将出血点出血,以免松开止血带时,同时出现很多出血点而难以兼顾。松开止血带后,应彻底止血后才作缝合,以免形成关节血肿

2.半月板切除系关节内手术,术中应严格遵守无菌操作原则,预防关节感染

3.半月板切除时的操作,尤其在处理半月板后角时,应力求准确细致,避免损伤关节软骨和交叉韧带。分离半月板时应紧贴其边缘推进,半月板刀应尽量保持与股、胫软骨面平行,以免损伤软骨面。

4.切断半月板后角时,因其位置软深,扩开关节间隙有一定限度,常不能满意显露,操作有一定困难。术者必须熟悉解剖,小心谨慎地操作,有控制地将半月板刀推进,切勿切得过深,以免损伤腘部血管。一般左手用钳拉紧半月板,右手用半月板刀顺半月板下面滑行,直到后角附着部,滑行受阻或切断的感觉可由半月板传导至牵拉它的左手,以助判断。同时,左手要轻轻牵拉半月板,不宜用力,以免将半月板撕裂,遗留后角,致使处理困难。

5.分离及切断半月板前、后角时,切忌使用刀片手术刀,以免刀片折断,掉入关节深部。

6.半月板取出后,应将半月板铺平,检查其形态,特别注意后角是否全部切除。如发现有后角遗留,应予补充切尽。  

术后处理

1.术后伸直并抬高病肢,以减轻肿胀,并给必要的镇痛药物。

2.在病人可忍受时,早期开始并逐渐加强股四头肌的锻炼;开始先练习股四头肌的收缩,继而练习直腿抬高。一般术后1周即可开始锻炼膝关节屈曲,逐渐增加其幅度。

3.术后3~4日,在无菌操作下打开敷料,检查膝关节有无积液。如有积液,应穿刺抽尽,然后加压包扎。

4.术后10日左右拆线,再将检查有无关节积液。此时如股四头肌肌力恢复满意,关节内也无积液,即可扶拐不负重行走,3~4周伤肢逐渐负重。出院后仍需坚持股四头肌及膝关节屈曲功能的锻炼。如恢复顺利,2~3个月后可以恢复工作。

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