临床生物化学/生长激素功能紊乱的生化诊断

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生长激素功能紊乱

生长激素缺乏症 生长激素缺乏症(growthhormone deficiency)又称垂体性侏儒症(pituitary dwarfism),是由于下丘脑-垂体-GH-SM中任一过程受损而产生的儿童及青少年生长发育障碍。按病因可分做:①原因不明,但可能在胚胎发育围产期下丘脑损伤,致GHRH合成、分泌不足,或垂体损伤产生的持发性GH缺乏症,约占70%,大多伴有其他垂体激素缺乏症;②遗传性GH缺乏症,以不同的遗传方式所致的单一性GH缺乏为多见,极少数病人也表现为包括GH在内的多种垂体激素缺乏症。近年还发现有少数病人表现为遗传性SM生成障碍,其GH反增多;③继发性GH缺乏症,由于下丘脑、垂体及周围组织的后天性病变或损伤,如肿瘤压迫、感染外伤、手术切除等,致GH分泌不足。

GH缺乏症的突出临床表现为生长发育迟缓,身材矮小,但大多匀称,骨龄至少落后2年以上。若未伴甲状腺功能减退,则智力一般正常,以别于呆小症。此外性发育迟缓,特别是伴有促性腺激素缺乏者尤显。患儿大多血糖偏低,若伴ACTH缺乏者更显著,婴幼儿甚至可出现低血糖抽搐昏迷

巨人症肢端肥大症 巨人症(gigantism)和肢端肥大症(acromegaly)由GH过度分泌而致。若起病于生长发育期表现为前者,而在成人起病则表现为后者,巨人症多可继续发展为肢端肥大症。病因大多为垂体腺瘤、癌或GH分泌细胞增生而致;也有少数系可分泌GHRH或GH的垂体外肿瘤产生的异源性GHRH或GH综合征,包括胰腺瘤胰岛细胞癌、肠及支气管类癌等。单纯巨人症以身材异常高大、肌肉发达、性早熟为突出表现。同时存在高基础代谢率、血糖升高、糖耐量降低、尿糖实验室检查改变。但生长至最高峰后,各器官功能逐渐出现衰老样减退。肢端肥大症者由于生长发育已停止,GH的促骨细胞增殖作用表现为骨周增长,产生肢端肥大和特殊的面部表现,及包括外周内分泌腺在内的广泛性内脏肥大。亦有高血糖、尿糖、糖耐量降低、高脂血症、高血清钙等实验室检查改变。粥样动脉硬化心衰常为本病死因。病情发展至高峰后,亦转入同巨人症一样的衰退期。

㈡GH紊乱的临床生化检查

血清(浆)GH测定均用免疫化学法测定。一般在清晨起床前,空腹平卧安静状态下取血测定作为基础值。正常参考范围为新生儿15-40μg/L,2岁儿童平均约为4μg/L,2-4岁儿童平均约8μg/L,4岁以上儿童及成人为0-5μg/L,女性略高于男性。若测定结果远远超出正常水平,结合临床所见,有助于巨人症或肢端肥大症、以及遗传性SN生成缺陷所致的GH缺乏症诊断。但由于前述GH每日分泌主要在夜间熟睡中,呈脉冲式释放的生理性波动特点,而其半寿期又仅20min。因此若在非脉冲式释放期取样测定,GH水平再低也无多大意义。故在诊断GH缺乏症时,最好在病儿熟睡后1-1.5h取血测定。更为严格的是插入留置式取血导管后,进行24h或晚8点到次晨8点内每0.5h取血测定Gh ,了解全天或夜间GH分泌的总体情况。若测定结果为低,则还需应用下列兴奋试验证实。

⒉动态功能试验 GH释放的兴奋试验,方法较多,常用的有以下几种:

⑴运动刺激试验:可合作年龄儿童空腹取血作基础对照后,剧烈运动20-30min,运动结束后20-30min取血测定。因剧烈运动及可能存在的血糖水平偏低均可刺激腺垂体释放GH,故运动后,正常者血清GH值应较基础对照值明显升高或≥10μg/L;GH缺乏症者,运动后GH水平<5μg/L。

⑵药物刺激试验:可刺激腺垂体释放GH的药物很多,目前常用的药物及方法为:①胰岛素-低血糖试验(insulin-hypoglycemiatest),因低血糖应激状态可刺激腺垂体释放GH、ACTH、PRL等多种激素,故在清晨空腹卧床采血作对照后,按0.1μ/kg体重静脉注射普通胰岛素后30、60、90、120及150min分别取血,测定GH水平,必要时可同时检测ACTH、PRL,以发现复合性垂体前叶功能减退;②其他药物刺激试验均是在同上抽取清晨卧床空腹血后,给予L-多巴(促GHRH释放)500mg(儿童10mg/kg体重)一剂口服,或可乐定(促GHRH释放)4μg/kg体重(或150μg/m2体表面积)一剂口服,或盐酸精氨酸(促进垂体释放GH)0.5g/kg在30min内静脉滴注。分别在上述药物使用后30、60、90和120min取血,测定血清(浆)GH水平。正常人在使用上述刺激剂后,GH分泌峰多在60或90min出现,胰岛素可推迟到120或150min出现,峰值应比对照基础值升高5-7μg/L以上,或峰值浓度≥20μg/L。若两项以上刺激试验峰浓度均<5μg/L,则为GH缺乏症。而峰值浓度≥20μg/L,则可排除GH缺乏症,但GH受体缺陷等所致SM遗传性生成障碍者,GH基础值反可升高,并且对上述兴奋试验可有正常人样反应,此时只有通过SM测定进行鉴别。

⒊GH分泌的抑制试验对于多次测定基础GH值约>10μg/L的疑为巨人症或肢端肥大症者,应考虑进一步作高血糖抑制GH释放试验。即按上述方法抽取空腹基础静脉血,口服含100g(儿童1.75g.kg体重)葡萄糖的浓糖水后,分别在30、60、90和120min取血,测定各血清GH水平。正常人服用葡萄糖后血清GH最低应降至2μg/L以下,或在基础对照水平50%以下。垂体腺瘤性或异源性GH所致巨人症或肢端肥大症者,因呈“自主性”GH分泌,不会被明显抑制,最低浓度>5μg/L,或在基础对照水平50%以上。但本试验可有假阴性出现,特别在治疗可能出现的高血压、高血糖,使用了可乐定、α-甲基多巴等中枢α2肾上腺素受体激动剂或降血糖药者,应注意避免,最好停用上述药物一周以上再行本试验。

⒋SM-C及SM结合蛋白测定前面已介绍GH的促生长作用等,均需通过SM介导。SM为一类多肽物质,现已分离出A、B、C三亚型。其中SM-C(IGf I)为中性肽,血浆中SM-C几乎均为GH作用于肝细胞膜受体后,诱导肝细胞合成释放的。由于SM-C的血浆浓度不随GH分泌的脉冲式波动而变动,前述各种刺激或抑制GH释放的因素,均不能在短时内引起SM-C的浓度改变,因此其水平较稳定。单次取样测定即可了解较长一段时间的GH功能状况。再加之其半寿期长,血浆浓度高,易于检测。现在推荐以免疫化学法检测单次血样中SM-C浓度,作为判断GH功能状况的简便而可靠的筛选方法。血清SM-C正常值参考范围为:青春期前儿童0.1-2.8u/ml,青春期少年0.9-5.9u/ml,成人男性0.3-1.9u/ml,女性0.5-2.2u/ml。任何GH缺乏症,包括高GH水平的遗传性GH受体缺陷性者,SM-C均低于同龄正常水平的下限;巨人症及肢端肥大症者则远远高于正常水平。但恶病质、严重营养不良及严重肝病者,SM-C可降低;青春期少年有时可超出正常值上限。

由于血浆中SM几乎均与高亲和力的特异结合蛋白SMBP(IGFBP)结合,亦有主张检测SMBP间接反映GH功能者,但尚未成熟。

32 生长激素及生长调节素 | 催乳素瘤 32
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