中医伤科按摩学/膝关节半月板损伤

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中医伤科按摩学

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膝关节不协调的旋转和屈伸运动,可引起半月板的损伤。由于伤力不同,损伤的程度可有差异。如半月板破裂伤,一般需外科手术治疗;若损伤程度较轻,用按摩手法治疗,适当配合功能锻炼,多数病人可获得较好效果。

解剖生理

膝关节有内、外两个半月状软骨板,由纤维骨构成,有一定弹性。胚胎期,此软骨呈盆状,出生前1个月,软骨中心软化,在十字韧带两侧裂开,逐渐形成内、外侧两个分离的半月板。在成人,仅半月板边缘的一部分继续残留,呈新月形半月软骨,其中心薄,周围厚,上面凹陷,下面平坦,与胫骨连接不紧密。内侧半月板与内侧副韧带关节囊紧密相连,而且通过侧副韧带、关节囊与半膜肌相连(半膜肌的腱纤维交织进入关节囊内侧部),由于其结构上的特点,内侧半月板较外侧半月板稳定。外侧半月板前、后角之间的距离较近,呈“O”形,不直接与外侧副韧带接触,故活动较灵活。半月板本身无血管组织,其血液供应几乎完全来自紧连关节囊的凸起部。若半月板仅在关节囊的附着处部分撕裂,则可在良好的条件下愈合,若半月板内侧部损伤,则修复困难。

半月板的存在,有利于膝关节的稳定及屈伸、旋转活动,并可调解膝关节内的压力、吸收或缓冲对膝关节的冲击力量。一旦半月板受到损伤,膝关节即失去稳定性及正常的活动功能,出现一系列临床症状体征

【病因病理

本病多由外力所致。引起膝关节半月板损伤的外力因素,有撕裂性外力、研磨性外力和嵌顿性外力三种。

1.撕裂性外力 常发生于内侧半月板。在膝关节半屈曲状态的旋转动作时,股骨牵动侧副韧带,韧带又牵拉内侧半月板的边缘部,而使之产生撕裂。

2.研磨性外力 多发生于外侧半月板。因正常的膝关节稍有外翻,故外侧半月板负重较大,若为先天性盘状软骨板,因长期受到关节面的研磨,即使无明显外伤,也可产生半月板分层破裂。

3.嵌顿性外力 亦常发生于外侧半月板。在膝关节半屈位时内收着地,身体旋转,迫使小腿突然外旋伸直时,外侧半月板未能及时回到原位,被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间,而产生嵌顿。

半月板损伤后,可出现不同程度的病理改变。如半月板撕裂、变性、边缘及周围筋肉组织增生、肥厚、水肿等。

临床表现与诊断】

1.病史 有典型的膝关节扭伤史。

2.症状 伤后局部瘀肿,膝关节弹响,活动受限制,疼痛、交锁,但尚能勉强行走,局部(内、外侧膝眼穴或国横纹两侧)压痛。患膝软弱无力,迈步不稳,下楼梯时更为明显。病久者,可出现股四头肌萎缩

(1)半月板撕裂 常见于内侧半月板的外缘部(膝关节内侧相当于半月板的关节囊附着处),局部多有轻微红肿、疼痛,膝关节活动时痛剧。若前角破裂,伸膝时(股骨髁的关节面向后推挤半月板)引起疼痛。中部横裂时,多在负重时痛剧;纵行破裂时(因股骨髁突入破裂部),膝关节不能屈、伸活动,常出现交锁。时久者,病人多可找到解除交锁的办法,使剧痛缓解。半月板撕裂,时久不愈者,可出现股四头解萎缩。

(2)半月板分层破裂 每当负重及研磨时疼痛。无明显损伤史,系由过多地磨损或多次微细损伤而致病。临床易误诊。

(3)半月板嵌顿 伤膝疼痛剧烈,呈半屈状(不能伸直或全屈),膝关节被动过伸时疼痛增剧。伤膝伸直时,在髌腱两侧关节间隙处可触及约1到3厘米的组织向外凸起,触之钝厚、压痛明显。关节腔内无明显积液

3.检查

(1)研磨试验 病人俯卧于床上。术者用一膝部压在伤肢大腿后面,将伤膝屈曲九十度,双手握足下压,并作内、外旋转动作,再由极度屈曲位慢慢伸直,使股、胫骨关节面与半月板产生磨擦。若在某个角度出现疼痛,则说明某部半月板有损伤。外旋时外侧产生疼痛,则提示外侧半月板损伤;内旋时内侧产生疼痛,则提示内侧半月板损伤;疼痛若发生于极度屈曲位,则说明后角损伤;膝关节屈曲九十度时疼痛,则说明体部撕裂;膝关节伸直位时疼痛,则说明半月板前角撕裂。反之,双手托握足跟、足背,将小腿提起(使膝关节间隙增宽),旋转小腿时产生疼痛,则提示有十字韧带、侧副韧带损伤。

(2)膝关节旋转试验麦氏征) 病人仰卧位,健则下肢伸直。术者一手握住伤肢足掌部,另手扶住膝部,使伤肢尽量屈曲,而后握足之手将小腿内收、外旋,然后缓慢伸直膝关节,内侧疼痛或伴有响声,则说明内侧半月板损伤。反之,则为外侧半月板损伤。

(3)X检查 正、侧位片,多无异常显示,故对诊断意义不大,但可排除骨质病变。空气或碘酒造影,有助于本病的诊断。

依据扭伤史及临床症状、体征,一般可做出初步诊断。但急性期,因有创伤滑膜炎,或同时伴有膝部其它组织损伤,可引起关节内积液、肿胀明显,即使有典型交锁症状或半月板明显移位,也不易确定诊断。此时,应注意观察,待肿胀消腿后再作复查,必要时借助于X线片。

【治疗】

手法治疗本症的目的,在于使瘀肿消散,嵌顿解除,血活痛止,恢复功能。

手法操作如下

1.外侧半月板损伤

(1)外旋过伸屈膝法 适用于外侧半月板急性嵌顿,病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手握伤肢膝部,另手拿其踝部,在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节;继而,立即将膝关节过度屈曲(此时,多有明显的半月弹响或复位感觉),再缓缓伸直膝关节。

(2)回旋伸膝按压法 适用于外侧半月板轻度撕裂伤,病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手握拿伤肢踝部,另一手拇指按压外侧半月板痛点,余四指扶住膝内侧,两手协同动作,屈膝九十度,将小腿内收、外旋,并迅速外展、伸直膝关节;此时,按压外侧半月板痛点之拇指趁机向内按压半月板前角,并顺关节间隙挤压半月板边缘。偶可闻及半月板破裂处的闭合声。

2.内侧半月板损伤

(1)内旋过伸屈膝法 适用于内侧半月板急性嵌顿。操作方法与“外旋过伸屈膝法”相似,但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节。

(2)回旋伸膝按压法 适用于内侧半月板轻度撕裂伤。与外侧半月撕裂伤手法操作相似,但应在屈膝姿势下,使小腿外展、内旋、内收,同时将膝关节伸直,另手(拇指按压于内侧半月板前角,余四指扶膝关节外侧)复位方法相同。

3.结束手法

(1)揉搓推按屈伸法 双手掌轻揉、搓伤膝关节两侧,以温热感为度。继之,以双手拇指沿关节间隙自前向后推理、按压两侧半月板边缘数遍;而后,术者两手分别握拿伤肢踝部及膝部,由小幅度到大幅度的缓慢屈、伸膝关节数次。

(2)按压俞穴止痛法 用拇指揉压相应穴位,以达到止痛的目的。外侧半月板损伤,取膝阳关外膝眼阳陵泉气冲等穴为主。内侧半月板损伤,取曲泉膝关内膝眼阴陵泉冲门穴为主。

【注意事项】

1.术后绷带包扎固定,休息2周。其间可用热醋洗,每周2到3次,必要时,可外敷中药方剂附后)。

2.本手法对于急性半月板嵌顿或半月板边缘轻度撕裂伤,疗效较满意。半月板粉碎性破裂伤,或伴有风湿膝关节炎者,其疗程一般较长,效果不甚满意。若系粉碎性破裂伤,反复出现关节交锁者,经较长时间治疗无明显好转;可考虑外科手术切除半月板。

3.外敷中药处方

(1)一号外敷药处方 白芨白芍甜瓜籽、合欢皮续断千年健各五十克,土鳖、远志萆解白芷各十六克,甘草9克(中年人可加檀香三七广木香各十六克)。

用法及功效 上药共研细末,用水调匀,然后加鸡蛋清调敷伤处。有逐寒、散瘀消肿、止痛、续筋之功效。

(2)二号外敷药处方 海桐皮紫荆皮羌活独活各3克,土鳖、木香牛膝、续继、儿茶各6克。

用法 上药共研细末,蜂蜜调敷。适用于半月板损伤伴有韧带撕裂者。

参看

32 膝部病症 | 膝关节侧副韧带损伤 32
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