三尖瓣下移

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三尖瓣向右心室移位,主要是隔瓣叶和后瓣叶下移,常附着于近心尖右心室壁而非三尖瓣的纤维环部位,前瓣叶的位置多正常,因而右心室被分为两个腔,畸形瓣膜以上的心室腔壁薄,与右心房连成一大心腔,是为"心房化的右心室",其功能与右心房相同;畸形瓣膜以下的心腔包括心尖和流出道为"功能性右心室",起平常右心室相同的作用,但心腔相对地较小。常伴有心房间隔缺损心室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉口狭窄闭锁。可发生右心房压增高,此时如有心房间隔缺损或卵圆孔开放,则可导致右至左分流而出现紫绀

目录

三尖瓣下移的原因

基本病变是三尖瓣瓣叶和右心室发育异常并伴有膈瓣叶和后瓣叶向右心室下移,通过腱索乳头肌附着于三尖瓣瓣环下方的右心室壁上。三尖瓣瓣叶增大或缩小,往往增厚变形缩短。病变最常累及膈瓣叶,次之为后瓣叶,膈瓣叶和后瓣叶可部分缺失。病变累及前瓣叶者则很少见。前瓣叶起源于正常三尖瓣瓣环,可增大如船帆,有时可有许多小孔,通过缩短和发育不全的腱索及乳头肌附着于心室壁。下移的瓣叶使右心室分成两个部份,瓣叶上方扩大的心室称为房化心室,其功能与右心房相似;瓣叶下方为功能右心室。右心房扩大,房壁纤维化增厚。右心房和高度扩大薄壁的房化右心室连成一个大心腔,起贮积血液的作用,而瓣叶下方的功能右心室则起排出血液的功用。三尖瓣下移病例由于三尖瓣瓣环和右心室高度扩大以及瓣叶畸形往往呈现关闭不全。如若瓣叶游离缘部份粘着,则增大的前瓣叶可在房化心室与功能右心室之间造成血流梗阻产生不同程度的三尖瓣狭窄房室结房室束解剖位置正常,但右束支可能被增厚的心内膜压迫产生右束支传导阻滞,约5%病例有异常Kent传导束呈现预激综合征。三尖瓣下移病例中约50~60%伴有卵圆孔未闭或心房间隔缺损心房水平呈现右至左分流,动脉血氧饱和度降低,临床上出现紫绀。其它合并畸形尚有肺动脉狭窄室间隔缺损动脉导管未闭法乐四联症大动脉错位主动脉缩窄先天性二尖瓣狭窄等。

三尖瓣下移的诊断

(一)X线检查表现 典型病例可见右心房增大和右心室流出道移向上外方,上纵隔变窄,肺血管纹理正常或减少。少数病例心影可无异常征象。

(二)心电图检查 典型表现为右心房肥大,P波高尖,不完全性或完全性右束支传导阻滞。电轴右偏,胸导联R波电压变低,P-R间隔延长,常有室上性心律紊乱,约5%病人显示B型预激综合征

(三)切面超声心动图多普勒检查 显示三尖瓣前瓣叶增大,活动幅度大。隔瓣叶和后瓣叶明显下移,发育不良,活动度差。三尖瓣关闭延迟,瓣膜位置左移,室间隔动作反常。右心房及房化右心室共同显示巨大的右心房腔,功能性右心室腔纵径缩短。多普勒检查可显示心房水平右向左分流和三尖瓣返流

(四)右心导管和选择性造影 右心房腔巨大,压力增高,压力曲线a波和V波均高大。房化右心室呈房性压力曲线,腔内心电图则为右心室型,并有心房间隔缺损者心导管可从右心房进入左心房。心房水平可呈现右至左分流,右心室收缩压正常舒张末压升高,有的病例可测到三尖瓣跨瓣压差。右心造影显示右心房明显扩大占据左心室位置,功能右心室位于右室流出道。瓣膜口移至脊柱左缘,右心室下缘可显示三尖瓣瓣环切迹和房化心室与功能心室之间的另一个切迹。肺动脉总干及分支细小,心房水平有右至左分流者则左心房提前显影。

三尖瓣下移的鉴别诊断

本病需与其它瓣膜疾病进行鉴别,临床上最需要进行鉴别的是三尖瓣发育不全与三尖半瓣缺如:

三尖瓣下移畸形多数伴有大量三尖瓣返流,而其它疾病如三尖瓣发育不全、三尖瓣脱垂外伤、右室发育不全、心内膜炎三尖瓣环扩张均可引起三尖瓣大量返流,但这些疾病均有各自特点,容易鉴别。但三尖瓣缺如及三尖瓣发育不全与三尖瓣下移畸形具有很多相似之处,需仔细辨认。主要鉴别点是缺如时右室腔扩张而不是发育不全;右室内的隔膜无瓣叶形态及瓣口效应,有助于鉴别。这种鉴别诊断对于外科决定手术方式十分重要。三尖瓣发育不全,在一些病例中,严重扩大的右房及瓣叶及右室壁粘连造成瓣环或瓣叶下移的假象,但多切面仔细辨认无瓣叶下移、右室不狭小反而扩大且无房化右室的矛盾运动可与下移畸形鉴别。X线检查多数患者表现为肺血少、右房及右室明显增大。少数患者肺血正常、右心轻度增大。但X 线与心导管均不能显示瓣叶,因而对Ebstein 畸形的诊断准确性受限。

(一)X线检查表现 典型病例可见右心房增大和右心室流出道移向上外方,上纵隔变窄,肺血管纹理正常或减少。少数病例心影可无异常征象。

(二)心电图检查 典型表现为右心房肥大,P波高尖,不完全性或完全性右束支传导阻滞。电轴右偏,胸导联R波电压变低,P-R间隔延长,常有室上性心律紊乱,约5%病人显示B型预激综合征

(三)切面超声心动图多普勒检查 显示三尖瓣前瓣叶增大,活动幅度大。隔瓣叶和后瓣叶明显下移,发育不良,活动度差。三尖瓣关闭延迟,瓣膜位置左移,室间隔动作反常。右心房及房化右心室共同显示巨大的右心房腔,功能性右心室腔纵径缩短。多普勒检查可显示心房水平右向左分流和三尖瓣返流。

(四)右心导管和选择性造影 右心房腔巨大,压力增高,压力曲线a波和V波均高大。房化右心室呈房性压力曲线,腔内心电图则为右心室型,并有心房间隔缺损者心导管可从右心房进入左心房。心房水平可呈现右至左分流,右心室收缩压正常舒张末压升高,有的病例可测到三尖瓣跨瓣压差。右心造影显示右心房明显扩大占据左心室位置,功能右心室位于右室流出道。瓣膜口移至脊柱左缘,右心室下缘可显示三尖瓣瓣环切迹和房化心室与功能心室之间的另一个切迹。肺动脉总干及分支细小,心房水平有右至左分流者则左心房提前显影。

三尖瓣下移的治疗和预防方法

1.Glenn手术 即上腔静脉-右肺动脉吻合术。可减轻右心负荷,减少右至左的分流,增加动脉血氧含量,改善症状,减轻紫绀,但是一种姑息性手术,并没有解决畸形,常应用于有严重紫绀,不宜施行根治手术的幼儿。此手术近期效果尚好,但远期疗效不佳,患者常因心律失常而死亡。

2.瓣膜替换术 体外循环下切开右心房,剪除三尖瓣腱索乳头肌。选用适当的人造瓣膜。为了避免损伤心脏传导系统,把人工瓣膜在前面缝在房室环上,而后侧缝在离冠状窦开口头侧数毫米的右心房间隔上,使冠状窦开口移至室腔。合并的心房间隔缺损同期缝闭。三尖瓣下移的病员,由于右心房极度扩大,血流缓慢,容易形成血栓。在替换三尖瓣时,生物瓣有中央血流通道,血流动力学功能优于机械瓣。且右心室收缩期压力不高,置于三尖瓣位置生物瓣膜寿命明显高于左心生物瓣膜,可作为瓣膜替换术的首选瓣膜。

3.瓣膜成形术 用多根褥式穿有Teflon毡片将下移的隔瓣叶和后瓣叶根部附着区固定到三尖瓣环上,从而缩小扩大的瓣环,消除房化的心室。为了避免发生传导束阻滞,可用后瓣作成形术,以带垫片双头针线,自膈后瓣交界至后前瓣交界处作两排平行缝合,相距3~4mm加垫片收缩缝合后结扎,缩小三尖瓣瓣环,以两指宽为客观标准。利用发育正常的前瓣叶恢复三尖瓣的关闭功能。这种手术保留自然瓣膜,消除人工瓣膜潜在危险,但只能用于三尖瓣前瓣叶发育正常的病例中,术后仍有一定程度关闭不全。术后仍须积极作内科治疗,控制心力衰竭心律紊乱,密切观察血清钾、钠、氯化物测定和心电图改变,及时补充氯化钾。术后注意保持引流管通畅,采取输入纤维蛋白原、新鲜血等措施止血。术后紫绀消失,肝脏缩小,腹水消失,心影也明显缩小,疗效满意。

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