高血糖高渗状态

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高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar status,HHS),是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型,以严重高血糖、高血浆渗透压脱水为特点,无明显酮症酸中毒,患者常有不同程度的意识障碍昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同,因为部分患者并无昏迷,部分患者可伴有酮症。多见于老年糖尿病患者,原来无糖尿病病史,或仅有轻度症状,用饮食控制或口服降糖药治疗。

目录

诱因

诱因为引起血糖增高和脱水的因素:急性感染外伤手术脑血管意外等应激状态,使用糖皮质激素免疫抑制剂利尿剂甘露醇等药物,水摄入不足或失水,透析治疗,静脉高营养疗法等。有时在病程早期因误诊而输人大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。

临床表现

本病起病缓慢,临床病程轻重和意识清醒水平一般与渗透压增高程度和持续时间为相关性。

前驱期

本病发病一般比糖尿病酮症酸中毒缓慢,在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段时间,即为前驱期,这一期从数天到数周不等,往往表现为糖尿病症状加重,烦躁、渴、多饮、多尿无力头晕食欲不振恶心呕吐腹痛等,反应迟钝,表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所导致。

典型症状期

如果前驱期得不到及时治疗,那么病情将继续发展,由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少,病人主要为严重的脱水和神经系统两组症状。脱水表现为皮肤干燥无弹性,眼球凹陷、唇舌干燥、血压下降、心跳加速,甚至四肢厥冷、发绀等。神经系统则主要表现为不同程度的意识障碍。由于极高血糖和高血浆渗透压,血液浓缩,粘稠度增高,容易并发动静脉血栓形成,尤以脑血栓为重,导致较高的病死率。

实验室检查

血糖达到或超过33.3mmo1/L(一般为33.3~66.8mmol/L),有效血浆渗透压达到或超过320mOsm/L(一般为320~430mOsm/L)可诊断本病。血钠正常或增高。尿酮体阴性或弱阳性,一般无明显酸中毒CO2结合力高于15mmol/L),借此与DKA鉴别,但有时二者可同时存在。[有效血浆渗透压(mOsm/L)=2×(Na++K+)+血糖(均以mmol/L计算)]

治疗

不管是糖尿病酮症酸中毒还是高血糖高渗状态,其初期治疗目标都是快速补充液体(抢救生命为第一,同时追究病因)和电解质缺失,使血糖增高得到矫正。治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。

本症失水比DKA更为严重,可达体重10%~15%,输液要更为积极小心,24小时补液量可达6000~10000ml。关于补液的种类和浓度,目前多主张治疗开始时用等渗溶液0.9%氯化钠,因大量输入等渗液不会引起溶血,有利于恢复血容量,纠正休克,改善肾血流量,恢复肾脏调节功能。休克患者应另予血浆全血。如无休克或休克已纠正,在输入生理盐水后血浆渗透压高于350mOsm/L,血钠高于155mmol/L,可考虑输入适量低渗溶液如0.45%或0.6%氯化钠。视病情可考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。应注意高血糖是维护患者血容量的重要因素,如血糖迅速降低补液不足,将导致血容量和血压进一步下降。因为部分患者在充分补充液体后,病情可明显缓解,所以胰岛素治疗并不是必要的。如果结合病情考虑需要用胰岛素治疗,那么应该注意胰岛素治疗的原则。胰岛素治疗方法与DKA相似,静脉注射胰岛素首次负荷量后(重症患者[指有休克和(或)严重酸中毒和(或)昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10~20U胰岛素),继续以每小时每公斤体重0.05~0.1U的速率静脉滴注胰岛素,一般来说本症患者对胰岛素较敏感,因而胰岛素用量较小。补钾要更及时,一般不补碱。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能,患者可一直处于昏迷状态,或稍有好转后又陷入昏迷,应密切注意病情变化,及早发现和处理。

患者注意事项

  1. 糖尿病的治疗需要严格按照医生的医嘱进行,口服降糖药要规律,药物减量要适当,切记擅自停药。
  2. 胰岛素治疗糖尿病是非常科学的,部分病人害怕胰岛素,这是没有任何必要的。如果缺乏胰岛素治疗,人类将缺少了一项极为有力的武器对抗糖尿病。
  3. 饮食要注意,不能暴饮暴食,应该接受医生的建议,合理适当安排自己的饮食。

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参考文献

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