髓内针内固定术

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髓内针内固定术

髓内针内固定多用于长管骨(如股、肱、尺、胫、桡骨等)骨干骨折。其优点是:髓内针本身比较坚实牢靠,术后可以少用或不用外固定,有利于伤肢的早期活动锻炼;皮肤切口较小,骨膜剥离范围有限,损伤较小;髓内针长而有不同形状棱角,嵌入髓腔,可以达到牢靠的内固定,能够避免旋转、侧移及成角移位的发生。其缺点是:需有一定设备,操作较为复杂。

用髓内针固定长管骨的骨折,犹如用一根轴穿过两节竹管。如果髓内针的外径等于长度骨的内径,这样固定作用就好,可以稳定地保持对位、对线。在长管骨的最狭窄段(如尺骨、桡骨中段、股骨肱骨胫骨的上、中1/3交界处)发生骨折,相应宽度的髓内针可直接紧密地嵌在髓腔周围的皮质骨内层上,使针的横断面能起到良好的弹性固定作用,针的两端又能固定于松质骨中或进针处的皮质骨上,防止各种移位,是较理想的内固定。当骨折发生在长管骨的非狭窄段,虽不能依靠髓内针直接的弹性固定作用,却可依靠上、中、下三点固定作用而达到骨折的稳定。

髓内针的种类有梅花形、V形、菱形、三角形及圆形等。股、肱、尺骨用直髓内针,胫、桡骨须用弯髓内针。梅花形与V形髓内针的优点是破坏髓腔少,插入过程髓内压力增加不多,脂肪栓塞并发症很少;同时,这两种针的横断面弹性固定作用强,可紧紧嵌在髓腔内,有效地阻止骨折部发生旋转,因而临床上比较常用,尤以梅花形更常用。圆形针仅用于短小的管状骨,如掌骨跖骨等。实心的髓内钉由于破坏骨髓严重,现已弃用。  

目录

适应症

1.长骨中段以上,特别是在上、中1/3交界处(桡骨为中段以下)的横折或短斜折,骨折处有小片粉碎折、蝶形折者也可应用,但需加绕钢丝固定;

2.长骨一骨多处骨折,或合并全身多发性骨折,手法复位外固定有困难,骨折部位适合于髓内针固定者;

3.部位适合的骨折畸形愈合(或不愈合),需切开复位者;

4.部位适合的病理性骨折。  

禁忌症

1.小儿长骨骨折,虽合手上述适应症,也不宜应用,以免损伤骨骺

2.老年病人骨质疏松,皮质薄,髓腔大,股骨髓腔直径可达15毫米(青年最窄的仅6~7毫米),股骨前外方弯度增大,髓内针固定不牢靠,并发症多,须慎用。

3.严重污染的开放性骨折不宜用髓内针固定,一旦感染,将难以控制,可待软组织愈合后再考虑施行。  

术前准备

1.髓内针的选择:必须选择粗细、长短合适的髓内针,才能发挥充分的固定作用。髓内针的长度可按健侧骨测量的长度,适当减短4~6cm,宽度则可比X线显示的髓腔最窄处的直径小1mm(股骨小2mm)左右。比较正确的办法是将已知宽度的髓内针,固定在伤骨或健侧骨同一平面,一起摄片对比测量。但这些方法只供粗略估计,仍宜多准备几号髓内针,供术中选用表1。术中可直接将髓内针插入髓腔狭窄部试验,但遇有阻力不可免强插入,以免造成骨质劈裂或拔出困难。一般应选择与该段直径一径或稍宽一点的髓内针,以达到最大的横断面弹性固定作用。

表1 各骨常用的髓内针规格

髓内针 长度(mm) 宽度(mm) 厚度(mm)
股 骨 280~400 7~12 1.2
胫 骨 200~300 7~9 1.2
肱 骨 200~250 6~8 1.2
尺 骨 180~230 2~4 0.8
桡 骨 150~200 2~4 0.8

2.术者应充分估计术中可能发生的困难与并发症,准备好处理的器械(如钢锯、多根粗细不一的髓腔扩大器、钢丝等)。  

手术步骤

闭合性髓内针内固定术:不显露骨折端,在骨折闭合复位后,仅在长骨一端的进针部位作一小切口,在电视X线机或摄片的指导下,将髓内针打入髓腔,穿过骨折部至所需要的深度。此法的优点是可以避免切开骨折端,减少感染机会及局部血运损伤;缺点是设备要求高,技术较复杂,髓内针的选择不易合适,并发症较多。

开放性髓内针内固定术:显露骨折端,在直视下复位、穿针。此法比较安全易行,临床较多采用。

开放性髓内针内固定术在进针方法上可分为顺行法和逆行法两种:顺行法即一次由骨端进针,经过骨折处,进入另一骨折段,骨折端显露少,损伤小,但进针方向不易掌握,一般多用于位置表浅,进针方向易于掌握的骨折(如尺骨、胫骨和桡骨)。逆行法是先将髓内针自骨折近端逆行打出骨端,复位后再顺行打入骨折远段,技术上较顺行法简单、安全,临床上多用。但此法骨折端显露范围要大,切口较长,骨膜剥离较广,血运破坏较重,多用于周围肌肉多,进针方向不易掌握的骨折。

(一)顺行法(以股骨骨折为例)

1.切开、显露骨折端 切口不需太长,骨折部的显露范围能容持骨钳夹住骨折端即可。

2.安进针点 各骨的进针处各不相同,股骨为大转子内侧,胫骨为粗隆下,尺骨为鹰嘴顶端,桡骨为远端,肱骨为大结节图3。在进针处皮肤上作一小的纵行切口,分离软组织,剥离骨膜以显露预定进针点的骨皮质,对照X线片和髓腔的轴线作进针点的定位,按髓内针的形状凿去部分皮质骨,以免进针时劈裂骨折。

3.扩大髓腔 陈旧性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封闭或缩小者,或髓腔狭窄部直径过小、髓腔内有不规则的突起以及不在狭窄部的骨折,都须选用与髓内针直径相等或大0.5毫米的髓腔扩大器或用钻头将其钻开扩大髓腔,选用较粗的髓内针,以增强固定效果。

4.进针 选用合适的髓内针,从股骨大转子部的进针点顺髓腔方向慢慢用骨锤锤入。为避免进针方向错误,可预先在骨折近端的髓腔内逆行放入一导针,以指示进针方向,待髓内针进入正确方向后取出。当髓内针经过骨髓腔在骨折近端露出后,在直视下将骨折复位,由专人保持对位、对线(或用骨折固定器固定),术者再继续将针锤入骨折远段的适当深度。当髓内针尾部进入皮肤切口时,将髓内针打入器套在髓内针尾部上捶击。髓内针插入深度以其前端达髌骨上缘为合适,髓内针尾部留骨外部分以2.5mm为合适,拔出孔要留在骨外,以便骨折愈合后拔针时用。5.骨折端的处理 髓内针进入后,应检查骨折端的复位与异常活动情况。如有裂隙,应扣击骨端,使骨折间紧密相接。如有异常活动,说明所选髓内针宽度不足,应拔出另换较粗的髓内针。延期手术的骨折或陈旧性骨折,应同时施行骨移植,以促进骨愈合。最后分层缝合切口。

(二)逆行法(以股骨骨折为例)

切开显露骨折端后,先将髓内针针尾从骨折近端髓腔逆行向上打入,达股骨大转子部位时,即在该处局部皮肤作一小切口,显露该处骨皮质。再凿除部分骨质,继续逆行进针,从转子处引出髓内针,直至针前端与骨折近端平齐。然后,复位骨折端,再按顺行法将针锤入骨折远段。  

术中注意事项

1.髓内针的选择很重要,太长将打入关节或在骨外残留过长,可以发生疼痛和跛行;太短则达不到固定作用;太粗容易造成骨的劈裂;太细则固定力弱,不能控制移位,容易发生骨折延迟愈合或不愈合。扩大髓腔可损伤骨内膜,应尽量少用。

2.由于梅花针的固定作用比V形针坚强,临床上多选用梅花针。如用V形髓内针固定时,其开口面不要朝向骨的凹面,以免降低固定效能。

3.打入髓内针时,应缓慢细心。正常情况下,只能遇到轻微阻力。如阻力较大或有实质的音响,则不能继续强行进针,应仔细研究原因:一般常因髓内针过粗所致;如髓内针粗细合适,则可能是进针的方向不对,倾斜进入皮质骨,应立即拔出,调整方向后再进针。  

并发症的预防和处理

1.髓内针嵌顿 多因髓内针过粗,卡在髓腔狭窄部,或进针方向不对,插入皮质骨所致。术中应注意选择髓内针的大小及掌握进针方向。一旦发生,应及时拔出改正,以免陷入进退两难的局面。

2.劈裂骨折 进针点未凿除部分骨质就勉强进针,或髓内针嵌顿未及时纠正,反而强行进针,即可造成劈裂骨折。处理方法须根据骨折情况决定。或拔出重插,加用钢丝固定;或改用其它内固定术。

3.髓内针弯曲、折断 多因髓内针过细、不够坚固所致;也可由于过早、过多的负重或再受损伤所致。预防的方法在于选用合适的髓内针,术后不要过早负重,活动时要注意保护。髓内针弯曲后,可在麻醉下先试行手法扳直,加用外固定。断裂者则需取出更换。取出时,近段骨髓内针可用拔出器拔出,远段骨髓内针则需在骨折端凿去部分骨质,用尖 端钳夹住髓内针拔出,然后重新打入髓内针。骨缺损处植骨,加用钢丝固定。

4.感染 必须强调严格遵守无菌操作技术。超过8~12小时的开放性骨折应先处理伤口,待软组织愈合后才能施行内固定术。一旦术后发生感染,不必急于拔出髓内针,先按急性骨髓炎处理。至骨折端有部分骨痂后,再取出髓内针,施行骨髓炎手术。

5.脂肪栓塞 骨折时有少量脂肪粒进入血循环,急症手术又增加进入量,以致形成栓塞,是髓内针内固定术少见的并发症。因此,决定施行髓内针固定术者,不必急症手术,宜无皮牵引数日后进行;术中进针速度要缓慢,并选用梅花形、V形的空心髓内针,栓塞的症状就极少发生。  

术后处理

1.如选用的髓内针坚固有力,可不用外固定。用支架抬高伤肢7~10日,尽早锻炼肌肉,保持其张力,对骨折端产生纵向挤压力,以利骨折愈合。2~3周后即可扶拐下床,逐渐负重活动,但必须避免损伤,直至骨性愈合。如术中发现固定不甚牢靠,必须适当加用外固定。

2.骨折完全骨性愈合后,方可拔出髓内针(一般在一年左右拔出为宜)。拔针步骤(以股骨为例):病人侧卧,髋屈曲、内收。在进针部位行局麻后,经原切口进入,找到髓内针尾部拔出孔,将拔出钩钩住尾孔,套上拔出器,往外捶击即可拔出。

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