韧带损伤

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韧带损伤(injury of ligament),连接关节相邻两骨之间或软骨之间的致密纤维结缔组织束或膜,由弹力纤维胶原纤维编织而成;或两个内脏器官之间的双层腹膜。本文所讨论的韧带仅指前者。

韧带多位于关节周围(囊外韧带)或关节腔内(囊内韧带)其走向平行,抗拉伸力强,并具有一定的弹性。位于关节囊外的韧带或与关节囊分开,或为其局部纤维的增厚,或为肌腱附着的延续。位于关节囊内的韧带均有滑膜包绕。韧带的功能为加强关节,维护关节在运动中的稳定,并限制其超越生理范围的活动。当遭受暴力,产生非生理性活动,韧带被牵拉而超过其耐受力时,即会发生损伤。韧带部分损伤而未造成关节脱位趋势者称为捩伤。韧带本身完全断裂,也可将其附着部位的骨质撕脱,从而形成潜在的关节脱位、半脱位乃至完全脱位膝关节为全身最大最复杂的关节,其韧带的构成和作用亦远较其他关节复杂。膝关节的韧带损伤若未得到合理治疗,常可导致关节不稳定,运动失控。1970年代后,人们日益认识膝关节韧带损伤及其不稳定的严重性,并对此进行了深入的研究,治疗观点和方法也有了很多改变和改进。韧带损伤的临床表现为局部肿痛压痛或关节不稳等。疼痛、不稳定以及晚期创伤性关节炎是韧带损伤的主要后遗症。以往多认为对运动功能要求较高的运动员等发生韧带损伤后才需积极手术修复,其他人多可保守治疗。但长期随诊的结果证明,即使非体力劳动者发生韧带损伤后,也往往因早期未得到合理的治疗而造成晚期的严重功能障碍。因此,人们日益趋向积极进行早期修复。强调确切诊断、早期处理、全面修复。早期处理的基础是确切的诊断,处理的要求则是全面修复。否则任何遗留的未修复的韧带损伤,都是一种潜在的不稳定因素,最终会导致晚期的症状。一部分损伤可行直接修复,损伤严重者则需以邻近的肌腱、筋膜等组织转移修复。最具有代表性的韧带损伤为膝关节韧带损伤和踝关节侧副韧带损伤。

目录

膝关节韧带损伤

临床上十分常见。

膝关节韧带的结构及其作用

关节内韧带有前、后交叉韧带。关节内侧的囊外韧带为内侧副韧带及内侧关节囊韧带,内侧副韧带最长最宽,也最紧强,呈三角形。后1/3形成后斜韧带加强后内角。膝关节外侧有外侧副韧带,在后外有弓形韧带复合结构,加强后外角。后侧有腘斜韧带加强后关节囊。膝关节囊内中部,有两条交叉排列的韧带。前交叉韧带起于胫骨髁间胫骨棘前部,向上后外止于股骨外髁窝侧面凹陷部,可限制胫骨髁的前移。后交叉韧带起于胫骨棘后部,向前上内止于股骨内髁窝侧面凹陷部,可限制胫骨髁的后移。由这些韧带形成的韧带关节囊网,构成了维持膝关节稳定的基本条件。它既限制膝关节的活动范围,又引导膝关节依照一定的规律进行运动,这称为制导。①限制作用:韧带内有无髓神经纤维。运动时韧带受到张力,感觉由神经传入,即反射性地引起相应肌肉的收缩,以限制膝关节的活动,保持关节的稳定,称为韧带肌肉反射。如果肌肉控制失效,则只有韧带的机械性限制作用。韧带的限制作用是协同的,既与有关肌肉协同,韧带组合之间也相互协同。②制导作用:交叉韧带半月板,内、外侧半月板之间均有韧带纤维紧密相连,在膝关节内形成一“8”字形结构(见图),共同维持膝关节在三个轴相的运动稳定,同时前、后交叉韧带又相互交叉,位于关节中心,和骨性结构的解剖特点相辅相成,共同制导膝关节按照一定的方向,一定的规律运动。

膝关节的生理运动

包括伸屈和旋转,以及有限的被动内收外展。沿横轴的伸屈是最主要的运动,其范围约有150°。在一般行走中,仅需要60°的活动,上、下楼约需90°,而下蹲则要求更大的屈曲。其次是沿垂直轴的旋转,即内、外旋,范围约为50°~70°。不仅行走中的转弯需要旋转,而且在伸屈的同时也伴有一定程度的旋转。内收外展活动则只在负重情况下旋转时才伴同出现,不能自主完成。在较剧烈的运动中,则需要膝关节完成多种更为复杂的运动,在这些运动时,主要依靠肌肉和韧带的双重作用维护关节的稳定。

膝关节韧带损伤的机理

在剧烈运动,如进行体育竞赛、舞蹈、杂技等时,固然容易出现韧带损伤,但即使在日常生活中,车祸、高空跌下等意外,也会引起同类的损伤。当出现某个方位的非生理性运动时,限制膝关节向该方位运动的韧带必然首当其冲。膝关节于屈曲位外旋外展又遭到来自外侧的暴力时,主要受损的是内侧关节囊韧带和内侧副韧带,严重时尚可涉及前交叉韧带和内侧半月板,此为最常见的损伤方式。膝关节处于伸直、内收、内旋位,来自前侧的暴力造成过伸时,常伤及外侧结构及后交叉韧带,严重者可造成腓总神经损伤,有时合并胫骨髁骨折。屈膝位胫骨突然遭受暴力向后或向前错动时,则会引起后交叉韧带或前交叉韧带和内侧副韧带的断裂。膝关节的韧带损伤常见于足球、篮球、溜冰运动员、搬运工。

诊断和治疗

凡是急性外伤引起膝关节一侧或关节内肿胀,疼痛及活动障碍者,均应考虑到有韧带损伤的可能。伤处有疼痛、肿胀、压痛、关节腔可积血。但急性期局部剧烈疼痛,检查往往不满意,所以有时需在麻醉下进行。检查的方法主要为侧方及前后的应力试验和一些类似的特殊检查。交叉韧带损伤后,膝关节除有功能障碍及血肿外,有前后不稳。前交叉韧带断裂者,胫骨在屈膝位可向前移位。后十字韧带断裂者,胫骨可向后移位。X射线照像可显示撕脱骨折或合并的骨折,如胫骨髁骨折等。对临床体检不明确的病人,可在应力下投照X射线片。关节镜检可作为补充手段,对急性损伤后关节血肿而其他体检无阳性所见者更有价值。

膝关节不稳定

韧带损伤引起关节脱位趋势者均可称为关节不稳定,但狭义者系指因早期未得到合理治疗而遗留或晚期发展形成的脱位趋势。1968年提出旋转不稳定的概念后,对脱位趋势的认识即由单纯前后或侧方不稳定发展为直向、旋转及混合多种不稳定。这种不稳定给病人的生活劳动造成很多困难,而且尚无满意的治疗方法。有两类利用周围组织进行修复的方法:以肌腱移位,肌肉收缩为动力者称为动力修复,其他则为静力修复。术后即使在早期可获得相对的稳定,但久后又往往逐渐松驰而再现不稳定。以涤纶等人工韧带代用品修复者也未能解决较持久的稳定问题。某些生物代用品正在研制中。

踝关节侧副韧带损伤

踝关节内侧有胫侧副韧带(三角韧带),十分坚强,和外踝共同阻止距骨外翻。外侧有腓侧副韧带(包括腓距韧带、腓跟韧带),较为薄弱,不能有效地协助内踝阻止距骨内翻。踝背伸时,距骨体前部进入胫骨下端腓骨下端构成的踝穴内,不能左右摆动。足跖屈时,较小的距骨体后部进入踝穴,足部能作侧向活动。因此,踝关节作跖屈活动(如下坡、在不平坦的路上行走)时可发生内翻损伤。腓侧副韧带可扭伤、断裂或撕脱,表现为疼痛、肿胀、压痛、皮下出血足内翻时外踝部疼痛,治疗以保守为主,停止活动。韧带断裂者用橡皮膏条固定踝部3~4周,垫高外侧鞋底;有撕脱骨折者,用短石膏靴固定。

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