阿司匹林性哮喘

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部分支气管哮喘患者在服用阿司匹林或其他解热镇痛药物数分钟或数小时后会诱发剧烈的哮喘发作,称为阿司匹林性哮喘(AIA),本病在中国并不少见,据北京协和医院变态反应科1984年对3000例哮喘患者的调查结果显示:阿司匹林性哮喘在哮喘人群中的发病率为2%。其他国家有文献报告发病率为3%-8%。

本病具有特殊的诱发因素,并且临床表现多为重症,对糖皮质激素依赖,病死率高。

目录

发病机制

目前关于本病的发病机制比较多,下面粗略概括如下:

过敏反应

AlA患者使用阿司匹林NSAlD引起的临床症状常令人联想到药物过敏反应,然而以下研究结果并不支持这个观点:①AlA患者中特异性个体并不比一般人群中高;②变应性鼻炎支气管哮喘患者中仅有少数病例合并AIA;③检测并未发现AlA病例有特异性阿司匹林抗体;④结构与阿司匹林相似的水杨酸钠并不引起哮喘发作,而结构不同的安乃近氨基比林吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬等却可触发哮喘,且首次使用即发病。

气道慢性炎症

AIA患者表现为气道慢性炎症,以嗜酸性粒细胞增多、气道上皮受损、细胞因子产生及黏附分子上调为特征。与正常黏膜支气管活检样本相比,AIA患者中嗜酸性粒细胞增高14倍。分析支气管活检的免疫组化样本可得,嗜酸性粒细胞是含白三烯C4和合成酶(LTC4S)的主要细胞。AlA患者气道慢性炎症可能为非IgE介导的由内生抗原和病毒反应引起。

环氧化酶通道

环氧化酶(COX)是花生四烯酸(AA)转化成前列腺素(PG)过程中的限速酶,其有3种异构体(COX-1、COX一2和COX-3)。COX-1生成具有生理活性的保护性PG;COX一2生成引起疼痛发热的病理性PG;COX一3是COX-1异构体,功能尚不清楚。长期研究显示,气道炎症细胞能产生炎症性PG,而气道上皮及平滑肌细胞能产生保护性PG。PG还可进一步分成刺激型PG和抑制型PG;前者使支气管痉挛,后者使支气管松弛。在正常情况下,两者处于平衡状态,不引起哮喘发作。

神经内分泌通路

研究发现,AIA患者白天分泌的褪黑激素水平较低。褪黑激素水平的下降导致了褪黑激素对5一LOX及氮、氧合成酶的抑制活性下降,增加了血小板的聚集和活性,导致了LT的上升。进一步研究认为,褪黑激素水平的下降增加了血小板对阿司匹林的敏感性,即使是抑制COX一1的最低剂量,阿司匹林也可导致AA代谢通路的转轨。导致LT上升。根据这一新发病机制,人们开始使用生物肽调节因子以纠正褪黑激素水平,并用于治疗AlA。

临床表现

阿司匹林性哮喘可根据临床表现分出几个类型:

哮喘基础型

多数患者在首次服用解热镇痛药引起哮喘前,已有数月到数年的哮喘史,也就是说,在原有哮喘的基础上出现了对解热镇痛药物的不耐受,在服用解热镇痛药物后的数分钟就会引起剧烈的哮喘发作,当然在不用该类药物的情况下,其他原因也可诱发哮喘的发作。

鼻炎基础型

少数患者在首次解热镇痛药物引起哮喘前虽无哮喘病史,却常年有过敏性鼻炎。从变态反应学角度来说,过敏性鼻炎和哮喘有着密切的关系,甚至有学者认为两者是相同一种疾病,只不过病变的部位不一样而已。

启动型

既往无哮喘病史,摄入某种解热镇痛药是引起第一次哮喘发作的直接诱因,有些患者年幼时患有哮喘,但不曾记忆,成年后服药诱发了哮喘,故也归入启动型。

值得注意的是,许多患者既往都有用过阿司匹林,甚至是经常使用阿司匹林,但无不良反应,他们对阿司匹林的耐受不良是在患哮喘或过敏性鼻炎之后才出现的。阿司匹林性哮喘不是对阿司匹林过敏引起的哮喘。

诊断

资料表明,如仅根据病史或采用问卷调查,AIA的检出率仅在0.2%~4.5%,而采用病史结合激发试验可明显提高AlA的检出率。因此,一般认为诊断AlA的金标准是阿司匹林激发试验。目前激发试验主要有静脉法、口服法及吸入法,但前二者可引起严重意外的哮喘发作,而吸人法较为安全有效。激发剂量可根据患者提供的反应严重程度估计,一般2mg是安全的。在激发前和激发后4小时做肺功能检查,如一秒钟用力呼气容量(FEV1)或最大呼气峰流速(PEFR)在激发后下降20%以上即为阳性反应(气道反应性增高)。若2mg激发为阴性,可再加至20mg激发,若仍为阴性,即可排除AIA。激发时应做好哮喘严重发作的抢救准备。阿司匹林吸入激发试验也具有较高的灵敏度、特异性和安全性。采用定量雾化吸人18%赖氨酸阿司匹林,每隔30分钟依次吸入一次,剂量为1,2,4,8,16和32mg,吸入后30秒和2分钟各测FEVl,如FEVl下降≥20%,为阳性反应。试验过程中,医生应密切观察患者呼吸情况,以防哮喘的发作。除观察呼吸节律、深度外,还要听诊呼吸音变化,并倾听患者的主诉,观察心率等变化的情况。实验室须配备氧气、β2受体激动剂阿托品肾上腺素和简易呼吸器,以防受试者发生严重的支气管痉挛,并且有关医生能够随叫随到。

治疗和预防

为了防止危及生命的反应发生,预防AIA最好的方法是绝对禁用阿司匹林或其他NSAID,以及该类药物的缓(控)释制剂。

药物治疗

AIA的治疗可以哮喘的治疗方案进行,参看支气管哮喘词条。AIA的急性发作,尤其是轻症患者首选β2受体激动剂,重症或全身过敏反应者须早期应用糖皮质激素控制上、下呼吸道症状,口服茶碱类药物可作为吸入型糖皮质激素的辅助药物。在所有哮喘治疗指南中糖皮质激素吸人疗法(ICS)是首选的治疗方案,其与长效吸入型β2受体激动剂联用治疗慢性哮喘及单用lCS不能控制的患者。

其他药物治疗还有白三烯受体阻滞剂色甘酸钠肥大细胞稳定剂

脱敏治疗

阿司匹林脱敏疗法可使患者耐受阿司匹林。小剂量逐步递增口服阿司匹林剂量,2—3天后,患者就可耐受400~650mg的阿司匹林量。其机制可能是由于LTl受体的下调,导致了呼吸道对LTE4反应性降低。

参看

参考文献

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