间质性肺疾病

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间质性肺疾病(ILD)是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的肺部疾病的总称,又称为弥漫性实质性肺疾病(DPLD)。间质性肺疾病并不是一种独立的疾病,它包括200多个病种。尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点,然而,它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展,逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,导致呼吸功能衰竭而死亡。

目录

发病机制

大部分间质性肺疾病不是恶性的,也不是由任何已知的感染性致病原所引起的。尽管该类型疾病存在着急性期,但常常发病隐匿。虽然不同的间质性肺疾病的发病机制有显著区别,如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明,但都有其共同的规律,即肺间质肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症,在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。

根据免疫效应细胞的比例不同,可将肺间质性疾病的肺间质和肺泡炎症分为两种类型:①中性粒细胞型肺泡炎:中性粒细胞增多,巨噬细胞比例降低(但仍占多数)。属本型的有特发性肺纤维化家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。②淋巴细胞型肺泡炎:淋巴细胞增多,巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病过敏性肺炎铍肺等。

炎症细胞免疫细胞肺泡上皮细胞成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子,在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。活化肺泡巨噬细胞释放的中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、IL-1、IL-8 及黏附分子等;活化T淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL-2;中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶氧自由基;损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子-a (TNF-a)、转化生长因子-β(TGF-β)和IL-8等,均参与肺组织损伤和随后的修复过程。某些以炎症改变为主的ILD,如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗,其病变可以逆转;如果炎症持续,将导致肺结构破坏和纤维组织增生,最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺的改变。

分类

自从首位医学家描述进行性肺间质纤维化而死于呼吸衰竭的病例到现在差不多70年了,但肺间质性疾病(ILD)的分类仍无统一和公认的标准,直到2002年1月美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)提出了ILD(DPLD)分类的新概念(见图)

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临床表现

ILD患者在临床上主要表现为呼吸困难气短)。干咳乏力也很突出,有些患者可发生胸痛,胸痛主要见于结缔组织病和某些药物所致的ILD。如果突然出现胸痛或呼吸困难加重,则应该考虑是否发生了气胸,临床上淋巴管平滑肌瘤病神经纤维瘤病结节性硬化症等患者容易并发气胸。咯血主要见于弥漫性肺泡出血综合征和淋巴管平滑肌溜病的患者,而其他ILD罕见,如果其他ILD患者发生咯血,则应注意是否合并肺栓塞、感染或恶性疾病的可能性。晚期肺动脉高压时,患者可出现胸骨后不适感。

体格检查

大多数ILD患者听诊可发现有双侧肺基底部Velcro啰音爆裂性啰音),偶可闻及喘鸣音湿罗音,也可以完全正常。晚期患者常有呼吸急促和心率增快,也可以杵状指。如果已知病因的ILD患者出现指端肥大,应注意是否合并肺癌的可能性。病程早期心脏检查往往是正常的,但到了病程晚期则可能出现肺动脉高压和肺心病,此时有P2亢进、三尖瓣关闭不全右心室功能不全周围性水肿的临床表现。

辅助检查

(一)常规实验室检查

除了嗜酸性粒细胞增多症可见于嗜酸性肺炎以及血管紧张素转化酶的增加支持结节病的诊断外,ILD患者实验室检查无特异性发现。但是,实验室检查的异常可提示某些可能伴随的疾病,为临床做进一步检查提供证据。

(二)肺功能检查 肺功能检查为间质性肺疾病的常规检查项目。ILD的肺功能检查特征为限制型通气障碍、通气血流比例失调、气体交换功能障碍。但是肺功能检查正常或有阻塞性通气功能障碍的结果均不能作为排除间质性肺疾病的依据。在疾病的早期,肺功能检验可能无异常;而在吸烟的患者,肺容积有可能一直保持正常,是同时合并的肺气肿所导致,通过HRCT检查可发现肺气肿病变。

(三)支气管-肺泡灌洗液(BALF)检查 也称为“液体的肺活检”,为无创性检查。行支气管肺泡灌洗时,将纤维支气管镜嵌入亚段支气管,随后做支气管肺泡灌洗。从BALF中可获得实验室资料或提示某些疾病的诊断及治疗。但其临床价值仍需进一步评价。 (四)肺活检 通过经支气管肺活检(TBLB)或外科肺活检(SLB,包括胸腔镜或开胸肺活检)获取肺组织进行病理学检查,是诊断ILD的重要手段。经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高,而且取材过小,不易作出病理诊断,较少在ILD中使用。TBLB 的创伤性小、费用较低,目前在临床上应用较多,但同样也因取得的肺组织很小(直径1-2mm),有时难以确诊。SLB可以取得较大的肺组织,有利于对特发性肺纤维化等进行病理学诊断。

(五)胸部X线 胸片往往是ILD患者的第一线索,某些征象可提示特异性诊断,甚至患者无临床病症时,X线可以出现ILD的表现。反过来,有时患者有明显的症状,而胸片却无明显的表现。有人报道,458例经肺活检证实的ILD,10%的患者其X线胸片正常。胸部X线平片和病理发现之间无明显的关系。ILD的异常胸片有:磨玻璃样阴影;网状改变;结节;蜂窝肺;纵膈和肺门淋巴结肿大。

(六)高分辨率CT(HRCT) CT比常规胸部X线片敏感,可发现常规胸部X线片不易发现的病灶,尤其是HRCT,可以扫描1-2mm的薄层,对肺间质可有极高的分辨率。HRCT的图像几乎可与大体解剖学标本相媲美,对肺的观察能达到次级肺小叶的水平。HRCT能清楚显示细小血管和支气管、气管分支以及小叶间隔等细微结构,从而为间质性肺疾病的诊断提供了一个有力手段。HRCT能发现胸部X线片上尚未表现出来的早期病变,比如KerelyB线在常规胸片就看不见,而可以清清楚楚地出现在HRCT上。HRCT的敏感性和特异性均明显高于普通胸片。当然,HRCT的价格也是远远高于普通胸片的。

诊断

一般结合临床表现、相关辅助检查能够确诊,目前认为,在做肺活检之前单凭临床表现和影像学的恶化就进行治疗,往往可延误诊断和鉴别诊断,并且常常使得患者造成不必要及不适当的治疗。由于这一缘故,肺活检非常重要。

治疗

间质性肺疾病的治疗并没有统一的治疗方案,随着ILD的病因不同,治疗方法也不同,而且患相同疾病的患者,其治疗方案也是需要个体化的。小部分患者,如果ILD病程预后较好,则不需要特异的治疗,临床上只需要对症处理便可。目前采取的治疗方法都是非特异的,治疗的实质在于减轻炎症反应,而达到阻止或减轻肺纤维化的进展。

目前常用的药物包括糖皮质激素免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺等)。

但即使像这些常用的药物:糖皮质激素+N-乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤、但用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物和吡菲尼酮等,都不是十分有效的,目前的观点认为对于原发性间质性肺疾病没有特异性治疗药物,没有较好的治疗方法。如果是继发性间质性肺疾病,激素还是有一定效果。

参看

参考文献

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