膝内翻切骨术

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膝内、外翻畸形严重,两下肢伸直,两膝相碰时,单侧外翻畸形者两踝间距在5cm以上,双侧畸形在10cm以上;或两踝相碰,单侧内翻畸形两膝间距>5cm;双侧畸形的>10cm以上,引起行走困难或膝关节疼痛者均应施行切骨矫形术。  

目录

术前准备

1.判断畸形的主要部位 术前需要判断膝内、外翻主要是胫骨还是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形为主,应行股骨切骨术;如以胫骨为主,则应行胫骨切骨术。少数严重畸形者,股、胫骨均有明显畸形,则二者应先后施行切骨术,间隔8周左右。简单有效的判断方法是在X线透视下观察整个下肢,以判断畸形的主要部位。

2.测切骨部位与切骨角度 以骨畸形为主者摄一包括畸形骨及其上、下两个关节,以关节畸形为主者摄包括该关节及其上、下两骨的大部分的X线片,以决定切骨部位。

股骨下段畸形:先划一膝关节的平面线AB,在其中点作一垂直线CD(即正常力线),再作一股骨干的纵轴线EF,CD与EF线的夹角即为需要纠正的角度,也就是需要楔形切除骨质的顶角(或是直线形切骨矫形中施行楔形植骨的顶角)图1。切骨平面A'B'(即AB的平行线)应选在CD线与EF线的交叉点最为理想。愈近关节,矫正愈准确,但应与骨骺线有一定距离,并留出钢板固定的部位,以免伤及骨骺。一般选在干骺端适当部位。再作EF的垂线GH,与A'B'相交于股骨外侧皮质,两线夹角的楔形骨质即为需切除的骨质。

胫骨畸形:先作胫骨上、下骨骺的平面线AB、GH,在骨骺的中点作垂直于各骨骺平面线的垂线CD、EF,其交点即为切骨的平面,其夹角即为需要纠正的角度图2。

3.楔形切骨或楔形植骨的选择 楔形切骨,即按设计切除一块楔形的骨质,矫正畸形和恢复正常力线后两骨端可以密切对合;楔形植骨,即作直线形切骨,按设计矫正畸形后,骨断端间形成楔形缺损,另以骨块移植充填。二者各有其优缺点:楔形切骨后,肢体稍有短缩,但不愈合的机会极少;而楔形植骨后,肢体稍有增长,但愈合时间较长,有可能不愈合。临床上一般多用楔形切除术。除非躯干与下肢相比显得下肢短,或比对侧下肢短缩较多,且肢体畸形不重,预计切骨后骨缺损不太大者,可用楔形植骨术。  

麻醉

成人一般用腰麻或硬膜外麻醉,儿童用基础麻醉骶管麻醉。  

手术步骤

1.体位 仰卧位,大腿上部环置充气止血带

2.切口、显露 在胫骨前内侧作长约5cm的纵切口,直接切至骨膜。自骨膜下剥离胫骨,用撬骨板扳开并保护周围软组织。

3.切骨矫正 按事先计划的切骨平面,用手摇钻钻一排孔,再用骨刀自内向外将胫骨横行凿开(外侧皮质不要凿断)。如畸形严重,应在小腿外侧上1/3另作小切口将腓骨斜形凿断,然后手法扳正畸形(以髂前上棘至 趾和第2趾间的连线通过髌骨中点为准),使在胫骨内侧形成楔形缺损;用取自髂骨的楔形骨块紧紧嵌入,并填满缺损图3。逐渐松开手法扳正的力量,如检查畸形矫正满意,即可松开止血带止血后,逐层缝合,用前、后长腿石膏外固定。石膏固定前,应检查足背动脉搏动情况。有时切骨后肢体增长,可能牵伸动脉,以致肢体血运不佳,甚至引起坏死。  

术中注意事项

1.正常股骨与胫骨轴线并非在一直线,而是稍呈外翻。膝内翻畸形的内侧软组织挛缩,易使畸形复发,故膝内翻切骨时,必须过度矫正5°左右。

2.缺损处不能全用松质骨碎骨填充。胫骨断面内缘受压力最大,应该用整块髂骨(包括内、外骨板),以免软组织挛缩将松质骨压扁而再发生畸形;残余缺损处可用松质骨碎块填满。  

术后处理

术后注意肢体血运。早期摄X线片,观察对位及畸形矫正情况。如有剩余畸形,可用手法矫正,另行石膏外固定。10~14日后拆线。一般石膏外固定的时间,成人约10~12周;儿童约6~8周。

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