腮腺手术

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腮腺手术包括腮腺混合瘤腮腺恶性肿瘤切除术涎腺肿瘤中混合瘤占80%-90%,其中以腮腺混合瘤为最常见。由于腮腺混合瘤潜伏着恶性变的危险,治疗的原则应是早期摘除。单纯地将肿瘤从包膜或腺体中摘除,则术后复发率可高达20%-45%。其原因被认为是腮腺混合瘤的包膜是由腮腺组织压缩而成,并非纤维性真性包膜,故包膜本身就可能含有肿瘤细胞,而且这个包膜往往非常薄或者极不完整,常有肿瘤组织自包膜突出,侵入正常腮腺组织内。因此,手术时应将肿瘤连同包膜及肿瘤周围的正常腮腺组织一并切除,以免复发。

手术切口

腮腺恶性肿瘤以粘液表皮样癌腺样囊性癌腺癌恶性混合瘤较为多见。往往其癌肿组织与周围组织粘着而不能移动,易早期侵及面神经而发生不同程度的面瘫,如侵及颞下颌关节则可导致牙关紧闭和功能障碍。通过活组织检查确立诊断后,如无远处转移,应尽早进行根治性腮腺全切除,合并颈淋巴结廓清术。下颌骨有破坏时,应将其一并切除。

不应该单纯为了保留面神经而冒术后复发的危险,尤其是对腺样囊性癌患者更不宜保守(因其往往沿神经血管束蔓延)。肿瘤已侵及神经时(已有不同程度的面瘫)。应毫不犹豫切除面神经。对恶性程度低且面神经未累及的可考虑保留面神经;对恶性程度较高,但尚未有面神经受累症象或怀疑有可能累及面神经的术后应补充放射治疗

腮腺深叶的恶性肿瘤可能与颈内动脉颈内静脉有粘连。分离时应细致、小心,由于颈内静脉管壁菲薄,更应注意保护。

手术方法基本类似于腮腺混合瘤切除术。视肿瘤侵犯周围组织的情况具体决定手术方案。如是否保留面神经,是否同时作颈淋巴结廓清术,是否切除下颌骨等。  

目录

适应证

根据病史、体检、腮腺造影或术中快速切片检查,拟诊或确诊为腮腺混合瘤及腮腺恶性肿瘤者。  

手术器械

蚊式钳、神经钩、拉钩等。

切扎切断腮腺导管

  

术前准备

术野剃毛,禁食。  

麻醉

局麻或全麻。  

手术方法

1、切口 常用的切口有“s”型及“y”型。“s”型切口即从耳屏前方开始向下绕过耳垂乳突,再向下呈弧形绕过下颌角,距下颌下缘2cm继续向前延伸2-4cm(图1)。此切口暴露良好,血供丰富,愈后疤痕不显著,故已被广泛采用。“y”型切口,即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下,并由此再向前下方延伸。

2、分离皮瓣 切开皮肤皮下组织后即可在腮腺包膜和皮下组织间潜行分离,随之将皮瓣向两侧牵开(图2)。

3、寻找面神经 主要有二种方法,一种是先找出面神经总干,然后分离各分支。另一种是先找出某一分支(如下颌缘支),再找出其他分支,最后找及总干(图3)。可根据肿瘤的位置,大小、移动性等具体情况以及术者的习惯采用不同的方法。暴露面神经总干的方法。面神经离开茎乳孔出颅后,在二腹肌后腹与外耳道软骨所构成的角内向前下方行走。因此可按照乳突为樗,沿外耳道软骨的下缘。向后至乳突前缘,在乳突尖上方及乳突表面下约1cm处可找及面神经总干。

由主干追踪至其他分支

暴露面神经下颌缘支的方法:面神经下颌缘支的位置一般较恒定,它位于咬肌的表面,走向与下颌骨下缘平行。一般约在下颌角上1cm以内。因此寻找时可以下颌角为标志。在腮腺前下缘与咬肌表面相交处细致分离和寻找,神经常与血管伴行,找出分支后,循此逐渐向上找及总干,再在同一平面上找及其他分支。

4、切除腮腺浅叶及肿瘤,将已分离出的腮腺上、下极及前缘连同腮腺导管一起向后方掀起,继续沿神经分支表面向总干分离,最后切继腮腺峡部,此时腮腺浅叶连同位于其内的肿瘤被一并摘除。如肿瘤位于腮腺深叶,亦需摘除浅叶后方能在明视下摘除深叶的肿瘤。

5、冲洗及引流 用生理盐水冲洗创面,彻底止血,放置橡皮引流条或负压吸引

6、缝合包扎 用细线缝合皮下组织和皮肤切口,因肿瘤及腮腺浅叶的切除,致局部呈凹陷状,为了防止创腔渗出液潴留,故需在缝合后局部放置敷料并适当加压包扎,但不宜过紧以免出现暂性的面瘫。术后24-48h除去引流条。但仍需继续加压包扎7d后拆线。  

注意事项

1、避免面神经的损伤  在操作上应仔细,轻柔,切忌强力牵引,术中如有出血,除非出血点能明确辨认,一般忌钳夹。可采用生理盐水纱条或含有少许肾上腺素的生理盐水纱条,稍加压迫,一般即可止血。

2、防止血管损伤  巨大的腮腺混合瘤,尤其是来源于腮腺深叶的肿瘤与颈部大血管关系密切,因此分离时尽可能采用钝性分离,避免强力牵拉。

3、暂离断下颌骨  对颌后腮腺深叶肿瘤切除有困难时,为了扩大手术野,可将下颌骨向前方脱位,如肿瘤伸入咽侧,肿瘤过于巨大时,可将下颌骨锯断,拉开两断端。以使术野开阔,切除肿瘤后用骨间固定法使下颌骨复位。

4、面神经的修复  肿瘤已侵及面神经或不慎离断面神经的总干或主要分支。可好时作端端缝合。如缺损过长时可选择,长度、直径与面神经缺损相应的耳大或腓肠神经并作神经移植术。最好在显微镜下用7-0缝线缝合。

5、包扎  术后及每次换药后适应的加压包扎是一个重要环节。包扎不当,常出现创腔唾液潴留,如一旦出现限局性唾液潴留可穿刺抽液后仍加压包扎,必要时局部可行少量放射治疗以使残留腺体萎缩

6、暂时性面瘫  由于术中机械性刺激或加压包扎过紧,可出现暂时性面瘫,一般能自愈。应用维生素b1等药物,配合物理治疗能加速恢复,如有睑裂闭合不全,应用油膏涂眼,以免并发暴露性角膜炎

7、腮腺其他良性肿瘤或低度恶性肿瘤的摘除均可参照此手术方法进行。  

术后处理

1、术后应用抗生素,防止感染

2、术后5-7d拆线。

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