脑实质的浸润

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中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia, CNSL),简称“脑白”,系由于白血病细胞浸润脑膜或脑实质,使患者表现出相应的神经和/或精神症状。脑白可见于白血病病程的任何阶段。中枢神经系统白血病以脑实质浸润者少见。

目录

脑实质的浸润的原因

该类型的白血病, 往往以神经系统出现异常为首发症状,外周血、骨髓脑脊液在发病初期改变不明显。极易漏诊和误诊,延误治疗的最佳时期。

脑实质的浸润的诊断

确诊“脑白”主要依据以下几点

(1)具有相应的中枢神经系统受累的症状体征;

(2)脑脊液:压力增高>200毫米水柱;脑脊液中白细胞数 >0.01×109/L;脑脊液蛋白定性实验为阳性或蛋白定量>45mg/dl;脑脊液中可找到白血病细胞;

(3)排除了其他原因造成的神经系统疾病。在上述诸条中,以脑脊液中找到白血病细胞最具诊断意义。

脑实质的浸润的鉴别诊断

1.最需要鉴别的是以CNS-L为白血病首发表现者 误、漏诊的比例很高。引起颅内压升高及CSF类似于CNS-L改变的疾病,主要有病毒性脑膜炎脑炎结核性脑膜炎脑猪囊尾蚴病(囊虫病)及脑转移瘤等。鉴别点:①发现白血病的阳性体征、外周血或骨髓检查证实白血病存在。②只要想到白血病的可能,CSF应做细胞学检查,但大多数情况下极易忽略而漏查。③病毒血清学检出相关抗体、CSF中找到抗酸杆菌、囊虫皮肤试验阳性及血清抗体检出及原发肿瘤的发现等均有利于非CNS-L的诊断。此外,结核性脑膜炎时,常伴肺粟粒性结核影像学检查可辅助诊断。已明确为白血病的患者,在病程中出现CNS的临床表现及CSF异常改变,偶然还需和结核性或真菌性脑膜炎鉴别:①结核真菌感染时,CSF中蛋白增高及糖降低的幅度远大于CNS-L。②病原学检查,感染者有时可找到真菌,少数情况下还可发现抗酸杆菌,而CNS-L则可检出白血病细胞。③鞘内注入抗白血病药物后,CNS-L常迅速好转,而感染者则无效。

2.大剂量阿糖胞苷治疗后,可产生神经毒性,尤其是小脑损害的临床表现。根据用药及CSF检查不难鉴别。此外,反复鞘内注药引化学蛛网膜炎,以及头颅放疗后并发的白质脑病,有时需和CNS-L鉴别,且不易区分。反复CSF检测白血病细胞阴性,则CNS-L复发的可能较小。停止鞘内注药后逐渐好转,也可基本排除CNS-L复发。

确诊“脑白”主要依据以下几点

(1)具有相应的中枢神经系统受累的症状体征;

(2)脑脊液:压力增高>200毫米水柱;脑脊液中白细胞数 >0.01×109/L;脑脊液蛋白定性实验为阳性或蛋白定量>45mg/dl;脑脊液中可找到白血病细胞;

(3)排除了其他原因造成的神经系统疾病。在上述诸条中,以脑脊液中找到白血病细胞最具诊断意义。

脑实质的浸润的治疗和预防方法

由于CNS-L发生后治疗效果远不如预防治疗,且发生CNS-L者预后较差,所以预防治疗实际上已经作为AL常规治疗的一部分。多数意见认为,对于ALL,无论儿童或成人,普遍主张在中枢神经系统症状发生前尽早预防性治疗,对于成人AML高危组,尤其M4、M5a型,大都主张预防性治疗。

1.放疗 大量的研究资料表明,放疗可以有效地预防CNS-L,它能使颅内及脊髓内所有的神经组织,包括蛛网膜浅层、深层的全部白血病细胞受到杀伤,而且不受脑脊液分布和流动的影响。目前常用的放疗方案如下:

(1)全颅+全脊髓放疗:一般采用60Co线或4~6MeV直线加速器X线。照射剂量以中线计算深度量,2岁以上照射组织量应为18~24Gy,分~15次在2.5~3周内完成。2岁以下照射剂量应降低到15~20Gy。

(2)扩大放疗:即在全颅及全脊髓照射的基础上同时对肝、脾、肾、性腺胸腺进行放疗,照射方法及剂量同上,除胸腺照射剂量为20~30Gy外,其余CNS以外部位照射剂量为12Gy。

(3)全颅放疗+鞘内注射用药:全颅放疗的方法与剂量同前,但不做全脊髓放疗而代之以鞘内注射MTX。一般在放疗前1周或1天开始鞘内注射MTX,每周1或2次,共用6次,每次鞘内注射MTX的剂量为8~2mg/m2,并可辅之以注射Dex 2~5mg/次。

2.鞘内注射用药 鞘内用药在蛛网膜表层浓度最高,对蛛网膜表层的白血病细胞杀伤作用最大,而CNSL,特别是CNSL早期,白血病细胞主要累及蛛网膜表层,因此,鞘内用药对预防CNSL有重要价值。鞘内用药的穿刺部位一般选在第2~4腰椎间隙,但亦可高或低1个椎间隙。鞘内注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘内注射用药,既能用于预防也能用于治疗CNSL,常用剂量为每次~12mg/m2,每周1~2次,连用4~6次。然后间隔6~8周重复鞘内注射MTX 1次,维持1~3年。鞘内注射阿糖胞苷一般用作二线鞘内注射用药,主要用于对MTX无效或过敏、AML、高危ALL等病人,也可联合用药。常用剂量为每次~50mg/m2,应用方法及疗程同MTX。

3.全身用药 由于血-脑脊液屏障的存在,常规剂量的全身用药常常不能在脑脊液中达到足够的药物浓度,以起到预防、治疗CNS-L的作用,因此,目前大多通过增加全身药物剂量的方式发挥其抗白血病作用。

目前最常用的全身用药是MTX。由于MTX不易透过血-脑脊液屏障,因此常规剂量MTX时其脑脊液中的浓度仅为血浓度的1.1%,而当采用中剂量(500~1500mg/m2)或大剂量(1500~2500mg/m2)MTX静脉用药时,脑脊液中的MTX浓度可提高到血浓度的40%~60%(10-7~10-5mol/L),从而起到有效的杀灭白血病细胞作用。

中、大剂量Ara-C亦是常用、有效的全身用药。据研究,大剂量Ara-C静脉注射后,脑脊液中的药物浓度可达血浓度的40%。目前,中、大剂量Ara-C主要用于CR后治疗并能延长病人的CR期和存活期,但对其作为预防和治疗CNSL的具体方案和疗效尚待进一步研究验证。

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