胸外科学/闭合性膈肌破裂

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平时多见,约占严重胸部伤的4%~7%,占严重腹部伤的22%。大多数为交通事故伤引起,其次是高处坠落、塌方或挤压等。与穿透伤不同,钝性伤引起的膈肌破裂是间接损伤,发生机制不完全清楚,有人认为是下胸部受挤压而变形、扭曲,形成对膈肌的局部牵扯和剪力,使之破裂或沿止点处撕脱。大多数人认为是胸腹腔压力差机制:平静呼吸胸腔内为负压,腹腔内为正压,压差约7~20厘米水柱,深吸气时可达100厘米水柱以上。当强大的钝性暴力作用于胸腹部,使二者间压差骤增,腹腔内压力向上冲动,作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。这一机制容易解释约1/3的病人没有胸廓骨折,以及右侧膈肌因有肝、肾起缓冲作用而发生破裂机会远少于左侧。

闭合性膈肌破裂


膈肌破裂 膈肌破裂

结肠小肠肾脏等)进入左胸腔中,肝脏进入右胸腔,胃进入左胸腔

纵隔有压迫作用(↑)

图5-18 闭合性膈肌破裂

膈肌破裂绝大多数为左侧,少数为右侧或双侧。破裂口大多在10厘米以上,呈放射形,也可呈横形破入心包腔,称为膈肌心包破裂。少数为膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以胃为最多见,依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位,可引起严重呼吸和循环功能障碍,甚至呼吸衰竭休克。进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫,可出现胃肠梗阻症状,甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音,而腹部常明显凹陷,有时肠鸣音亢进。X线胸片上显示一侧膈肌升高,膈顶轮廓消失,膈上出现肠管阴影或液平面,或有一蕈状阴影突入右侧胸腔,纵隔向健侧移位。对仍不能确诊的病人,由鼻腔胃管后胸透或拍片,可见胃管出现于胸腔内,经胃管注入造影剂(碘剂),更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时可注入人工气腹200~300毫升,立位拍片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊。闭合性膈肌破裂大多有合并伤,最多者为肋骨骨折和其他部位骨折,其次为脾或肝破裂、胃肠破裂,以及颅脑损伤等。

膈肌破裂必须手术治疗。若不怀疑有腹腔内脏器破裂,则经胸切口,显露佳,且探查发现有脾或肾等破裂时,亦可经膈肌裂口予以修复或切除。若确诊有腹内脏器破裂时,则经腹切口,迅速修复和还纳腹内脏器,修补膈肌,多数不需要再开胸而只需行闭式引流术。由于膈肌破裂的临床表现复杂,常不典型且合并伤多,约有1/3~1/2病例是在开胸或开腹探查手术中才发现。因此,医生应对其提高警惕,术中注意探查。膈肌破裂的总死亡率为18%~~26%,其中半数死于合并伤。手术死亡率为10.5%。

32 穿透性胸腹联合伤 | 脓胸 32
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