经颈结核病灶清除术

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适用于颈椎3~7结核。  

目录

术前准备

除与骨、关节结核的一般术前准备相同外,对椎体缺损多,有明显后突畸形者,术前应尽量采用颅骨牵引,使颈部过伸,矫正畸形,以利于显露与椎间植骨。也可用颅骨环加石膏牵引矫正。  

麻醉

选用颈丛阻滞或局麻可以避免术后肺部并发症,对伴发截瘫者尤为有利。也可选用气管内麻醉,优点是清除病灶牵拉气管时不妨碍气体交换。  

手术步骤

1.体位 病人仰卧,肩下用薄枕垫起,使颈略过伸。经斜切口时面转向对侧。前侧显露途径(见颈椎前侧显露途径)。

2.切口、显露 采用经颈斜切口或横切口

3.清除病灶 显露椎体前脓肿后,先穿刺症实。然后在前正中线纵行切开椎前筋膜脓肿壁颈长肌外侧,椎体与横突交界处有椎旁交感神经节和链,前斜角肌前有膈神经斜向越过,肌后有椎动脉臂丛神经,正中切开可避免伤及。切开脓肿后吸尽脓液,在脓肿壁切缘缝引起线拉开,向两侧剥离骨膜,但不可超过横突内侧缘,以免损伤椎动脉。必要时可以横行切断部分内侧颈长肌纤维,以充分显露病灶。然后,用刮匙止血钳清除结核性肉芽组织、死骨及坏死组织。在清除椎体后缘病变时,应小心进行,以免损伤脊髓。一般颈椎椎体较窄,椎体病灶的显露与清除比较满意,但对侧颈部软组织脓肿不能显露,应在对侧颈部加压,检查有无脓液流入病灶。如有脓液流出,可用刮匙轻轻从窦道伸入对侧脓肿内搔刮,并伸入弯金属管或导尿管,用生理盐水加压冲洗。如脓液粘稠不能流出,应作对侧切口清除,病情不允许者,可留待二期处理。

4.椎体间植骨 彻底冲洗病区及止血后,对病灶清除彻底、有椎体缺损的病例宜同时进行椎体间植骨术,以促进愈合、矫正或预防畸形。先将缺损区上、下椎体骨面修成新鲜骨面,再在前面凿一浅槽,根据缺损的大小及槽的长度,取相应的T形髂骨一块,轻轻牵引头部,使颈过伸,拉开颈椎间隙后,嵌入颈椎病区。然后,慢慢放松牵引,置颈部于中立位,移植骨即被紧紧嵌住于上、下承受骨之间。用T形骨块的两臂架在椎体前面的浅槽内,故植骨不会突入椎管而压迫脊髓。但骨块不能过多高于椎体前缘,以免妨碍吞咽。如植骨不稳,可用钢丝或螺钉内固定。

5.缝合 病灶内置入链霉素粉剂1g,缝合椎前筋膜,紧紧固定住植骨。为避免伤口内出血压迫气管,引起呼吸困难,可在病灶外置一胶皮片引流,从切口下端引出。然后,缝合肩胛舌骨肌及切口各层。  

术中注意事项

1.处理颈部静脉时,应先结扎,后切断,以防空气进入,形成空气栓塞

2.颈部血管、神经多,术前要熟悉解剖。术中必须保持术野清楚,按层次分离。操作力求细致轻巧,避免损伤。万一损伤血管,应立即压迫颈总动脉,吸尽血液,看清损伤部位后再作处理,切忌盲目钳夹。分离胸锁乳突肌上部时,在其后侧有副神经自内上至外下斜行,须注意避免损伤。颈动脉鞘内有喉返神经的降部,其升部上行于气管、食管之间,拉开时要轻,以免损伤。切开椎前筋膜及脓肿壁应在其前正中位,以免损伤颈长肌外缘的交感神经节及链损伤后将引起Horner综合征)、前斜角肌前面的膈神经及肌后面的椎动脉、臂丛神经。

3.清除病灶时,应注意避免损伤脊髓:①一般可用尖头咬骨钳或椎板咬骨钳扩大骨窦道口,椎体后方忌用骨凿;②清除病灶不可向椎管方向用力,以免将死骨或坏死间盘组织推入椎管;③摘除死骨由浅及深,应在直视下进行,深度必须严格控制,不得超过椎体范围。  

术后处理

术后应严密观察呼吸。如有呼吸困难,应立即拆除缝线检查伤口并清除血肿、止血,必要时作气管切开。如无特殊情况,术后24小时取出胶皮片引流,缝线于术后5~7日拆除。其余同经口腔病灶清除术。

禁忌症

经口腔结核病灶清除术

手术时机

同经口腔结核病灶清除术。

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