神经病学/腰椎穿刺术

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神经病学

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腰椎穿刺术神经科临床常用的检查方法之一,对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行,亦比较安全;但如适应症掌握不当,轻者可加重原有病情,重者甚至危及病员安全。

(一)适应症:

1.诊断性穿刺:有以测定脑脊液压力(必要时进行脑脊液的动力学检查)。进行脑脊液常规生化细胞学免疫学和细菌学等检查,并可向蛛网膜下腔注入造影剂,进行空气或碘水脊髓造影等。

2.治疗性穿刺:有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等,或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎脑蛛网膜炎、正压性脑积水脑炎时,也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状

(二)禁忌症

病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时,均不宜进行,后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此外,颅内占位性病变,特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者,以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤急性期,也属禁忌,因前者可引起脑疝,后者可加重脊髓的受压,均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。

(三)穿刺方法及步骤:

通常取弯腰侧卧位,自腰2至1(以腰3-4为主)椎间隙穿刺。局部常规消毒麻醉后,戴橡皮手套,用20号穿刺针(小儿用21-22号)沿棘突方向缓慢刺入,进针过程中针尖遇到骨质时,应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm(小儿约3-4cm)时,即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔,抽出针芯流出脑脊液,测压和缓慢放液后(不超过2-3ml),再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血,敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa(300mm水柱)时则不宜放液,仅取测压管内的脑脊液送细胞计数蛋白定量即可。

(四)腰椎穿术并发症的防治:

1.低颅压综合症:指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下,较为常见。多因穿刺针过粗,穿刺技术不熟练或术后起床过早,使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧,严重者伴有恶心呕吐眩晕昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等,约持续一至数日。故应使用细针穿刺,术后去枕平卧(最好俯卧)4-6小时,并多饮开水(忌饮浓茶、糖水)常可预防之,如已发生,除嘱病员继续平卧和多饮开水外,还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml,1-2次/d,数日,常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml,消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。

2.脑疝形成:在颅内压增高(特别是后颅凹和颞吉占位性病变)时,当腰穿放液过多过快时,可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝,故应严加注意和预防。必要时,可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后,以细针穿刺,缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现,应立即采取相应抢救措施,如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等,必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml,但一般较难奏效。

3.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重:多见于脊髓压迫症,生活费因腰穿放液后由于压力的改变,导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重,在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停,上述症状不严重者,可先向椎管注入生理盐水30-50ml:疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。

此外,并发症中,还可因穿刺不当发生颅内感染马尾部的神经根损伤等,较少见。

 

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32 腰椎穿刺术和脑脊液检查 | 脑脊液检查 32
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