病理生理学/影响弥散性血管内凝血

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病理生理学

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发生发展的因素

影响DIC发生发展的因素很多,应该引起警惕,尽可能及早采取相应的措施以防止、减轻或排除其作用。

一、单核吞噬细胞系统功能受损

单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其它促凝物质、纤维蛋白纤维溶酶、纤维蛋白(原)降解产物(fibrin or fibrinogen degradation product, FDP)以及内毒素等物质作用。因此,单核吞噬细胞系统的严重功能障碍会促使DIC的形成。例如在严重的革兰氏阴性细菌引起的内毒素性体克中,单核吞噬细胞系统可因吞噬大量坏死组织、细菌或内毒素而使其功能处于“封闭”状态;同样,在严重的酮症酸中毒时,大量脂质有时也可“封闭”单核吞噬细胞系统,这时机体再与内毒素接触就易于发生DIC。

全身性Shwartzman反应(generalized Shwartzman reaction,GSR)是给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素,在接受第二次注射后家兔就发生休克出血倾向,甚至因急性肾功能衰竭而死亡。死亡解剖发现各重要脏器的微循环中常有纤维蛋白性微血栓,而且由此产生相应组织的缺血坏死,其中尤以肾、肺、肝等最为明显。如果第一次注射时用具有封闭单核吞噬细胞系统作用的二氧化钍代替内毒素,则第二次注射小剂量内毒素后同样发生DIC。目前一般认为GSR的发生机制之一是由于第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭”,因此第二次注射时,单核吞噬细胞系统清除激活的凝血因子的能力降低,并无法使内毒素灭活。内毒素具有损伤血管内皮、激活血小板及凝血因子Ⅻ、促使血小板聚集和收缩血管等作用,故能引起DIC。

二、肝功能严重障碍

肝功能严重障碍时肝脏产生的某些抗凝物质抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)减少,引起肝功能障碍的某些病因,如肝炎病毒、某些药物、抗原抗体复合物等均可激活凝血因子。肝细胞如有大量坏死,又可释放组织凝血活酶(因子Ⅲ)样物质。此时机体经肝脏处理乳酸的能力降低。这些因素均增加了血液的凝固性,加剧或促进DIC的形成。

三、血液的高凝状态

妊娠后三周开始孕妇血液中血小板及多种血浆凝血因子(因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及Ⅻ等)增多,而具有抗凝作用及纤溶活性的物质(如ATⅢ、纤溶酶活化素及尿中尿激酶等)降低,来自胎盘的纤溶抑制物增多。妊娠四个月以后,孕妇血液开始逐渐趋向高凝状态,到妊娠末期最为明显。因此,产科意外(如宫内死胎胎盘早期剥离羊水栓塞等)时DIC的发生率较高。

酸中毒是引起血液高凝状态的一个重要因素。酸中毒可直接损伤微管内皮细胞,使内皮下的微纤维与胶原暴露,然后激活因子Ⅻ,引起内原凝血系统的激活。酸中毒时,血液pH降低,肝素的抗凝活性减弱而凝血因子的活性升高,此时血小板的聚集性加强,由它释放的促凝因子增加,因此酸中毒是导致DIC发生发展的一个重要诱因。

四、微循环障碍

休克导致的严重微循环障碍,常有血流淤滞血细胞聚集,血液甚至可呈淤泥状(sludging)。巨大血管瘤时对毛细血管中血流极度缓慢,血流出现涡流,再加上局部内皮细胞损伤与酸中毒,这些因素均有利于DIC的发生。低血容量时,由于肝、肾等脏器处于低灌流状态,无法及时清除某些凝血或纤溶产物,这也是促成DIC发生的因素。

五、其它

不恰当地应用纤溶抑制剂如6-氨基已酸(ε-aminocaproic acid, EACA)、对羧基苄胺(paminomethyl benzoic acid,PAMBA)等药物造成纤溶系统的过度抑制、血液粘度增高时也会促进DIC形成。DIC的发生可能还与病人当时的微血管功能状态有关,例如,有实验证明大剂量长时间地使用α受体兴奋剂会促使DIC形成,但是对其发生机制还未完全阐明。

此外,DIC的发生发展还与促凝物质进入血液的数量、速度和途径有关。促凝物质进入血液少而慢时,如机体代偿功能(如吞噬功能等)健全,可不发生或仅表现为症状不明显的慢性型DIC;促凝物质入血过多过快,超过机体代偿能力时,则可引起急性DIC。此外,DIC的定位与促凝物质入血的途经有重要关系。动物实验证明,股静脉内注入凝血酶所引起的DIC,微血栓的分布以肺为主,主动脉内注入则微血栓主要在肾。

32 其它促凝物质进入血液 | 弥散性血管内凝血的发展 32
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