病历书写/体温单

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病历书写规范

目录

(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。

用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。例如:

术 后日数:(用红色笔)3 4 5 /Ⅱ 6/1  7/2 8/3  9/4 10/5  (2)在40~42℃之间的相应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬 床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。

(3)体温、脉搏呼吸图的绘制:

体温曲线的绘制:用蓝笔 将所测体温绘于体温单上。口温用“.”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温 前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。测温时病人不在者,事 后要补测,并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。

脉搏曲线的绘制:脉搏用红“.”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红“○”表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

呼吸曲线的绘制:呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。

(4)在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量呕吐量、引流量、痰量、体重、血压药物过敏等内容。

项目栏:若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。

大小便:失禁或假肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”表示。

大便次数:均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。

导尿:以“C”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。

血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1~2次,应及时记录。

体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”表示。

药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。

(注:体温单只能单面使用,不宜正反印刷和使用)。

32 护理文件及责任制护理病历的书写要求 | 医嘱单 32
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