病历书写/责任制护理病历

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病历书写规范

护理病历是护理活动中重要内容的记录。

护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。

护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求：

（1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。

（2）病历在病人入院后24小时内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。

（3）护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措施作为护理问题。

（4）护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。

（5）表格病历中各项目需逐一认真填写，无内容者划斜线。

（6）病人出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。护士长审阅并签名。

（7）其他有关内容见“病历书写的基本要求”一章。

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