病历书写/临床护理记录单

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病历书写规范

目录

临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后,以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。

1.记录内容及要求

根据医嘱及病情需要,一般记录体温脉搏呼吸血压症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要,医学术语应用确切。字迹清楚端正,不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。

2.记录方法

(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏各项:姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

(2)白班于下午6时做出入量小计(画一蓝横线,小结日间出入量),夜班护士于晨7时总结24小时出入量(画一红横线,总结后,再画一红横线)。并用红笔填入体温单相应格内。

(3)每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名,以示负责。

(4)病人出院后应将临床护理记录单归病案内。

(5)出入液量记录:某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量,这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。

每日入量:包括每日饭水量、食物中的含水量,输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量,可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目,如馒头两个、饼干两块、米饭1碗,并折算记录其含水量(见附录3)。

每 日排出量:包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液,以求尿量准确;自行排尿者,应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内,定时测量记录。对 其他排出液,如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物,穿刺液(如脑、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如胆汁引流)等,也应作为排出量加以测量和记录。

床头应挂上记出入量的标志,便于工作人员了解和及时记录。

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