流行病学/提高诊断质量的一些方法

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提高诊断质量就是提高诊断方法的质量与可靠性。此时必须注意:①选择合适而正确的指标;对计量指标则应选择恰当的截断点;②尽量运用客观指标;③对指标的测量,要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标准化。

由于一个诊断方法的诊断标准变动时,如提高灵敏度,必然以降低特异度为代价,反之亦然。如果既想提高灵敏度又不降低特异度,或反之,则可以选择多种指标的联合试验。可按下列方法配合,即平行(并联,in parallel)试验及系列(串联,in series)试验,如表5-8所示。

表5-8 联 合 试验 方 式

联合方式 试验1 试验2 判断结果
平行试验
系列试验
不必做

(一)平行(并联)试验

用并联诊断指标进行诊断时,几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。此法提高了灵敏度,但特异度有一定程度的降低。此法减少漏诊率。当漏掉一个病人后果严重时或再进行筛检费人力、物力时,要尽量减少漏诊率,则可采取平行试验。

诊断下肢深静脉血栓形式的“金标准”是静脉造影,但该法既贵又有危险,此时可以考虑用两种安全、方便但灵敏度稍差的方法进行平行试验。如两种方法的灵敏度都是74%,二法并联结果如表5-9。

表5-9 诊断下肢深静脉血栓形成的平行试验

平行试验结果 静脉造影法 合计
有病 无病
两种方法均阳性或 81 10 91
任一方法阳性
两种方法均阴性 5 104 109
合 计 86 114 200

灵敏度=81/86=94%

特异度=104/114=91%

阳性预测值=81/91=89%

阴性预测值=104/109=95%

灵敏度由两个74%提高到94%,特异度也在可接受的高度(91%),阴性预测值95%,则得到阴性结果几乎可以排除诊断该病。

用A、B两种方法平行(并联)试验时,联合灵敏度(平)及联合特异度(平)如下:

联合灵敏度(平)=A灵敏度+[(1-A灵敏度)×B灵敏度](式5-20)

联合特异度(平)=A特异度×B特异度 (式5-21)

(二)系列(串联)试验

用串联指标进行试验时,必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。如糖尿病筛检时可以先用尿糖试验,阳性时再进行血糖耐量试验。二者均为阳性才诊断为糖尿病。此种联合试验提高特异度,可以减少误诊率,但却增加了漏诊率。当误诊能造成严重后果时,应该用系列(串联)试验。

当诊断心肌梗死的三种酶(CPK,SGOT,LDH)试验,当用系列试验时提高特异度,灵敏度降低,但在可接受范围。如表5-10。

表5-10 诊断心肌梗死的酶试验的灵敏度、特异度

酶试验方法 灵敏度(%) 特异度(%)
CPK 96 57
SGOT 91 74
LDH 87 91
三法串联 78 95

当临床不必迅速作出诊断时,或目前几种方法特异度不太高,或必须进行某些贵或安全性差的试验时,可用此种联合方法。用此种联合方法时,先使用特异度较高的方法,可以减少下一步试验的人数,可以减少工作量,节省人力、物力及费用。费用昂贵或安全性差的试验可以放在后一步,第一步为阴性时,则下一步可省去,从而可达到节省费用、减少损伤的目的。对那些少见病、病死率高的病或一旦检出后能明显改善预后的疾病,则第一步可以用灵敏度高的方法,可以减少漏诊。第二步再用特异度高的方法。

此种联合试验,如有A、B两种试验,则:

联合灵敏度(系)=A灵敏度×B灵敏度 (式5-22)

联合特异度(系)=A特异度+[(1-A特异度)×B特异度](式5-23)

(三)混合法

根据指标的性质和质量高低,将指标有串联有并联结合起来应用,以达到较好的结果。比如有四项指标,可定为有任何三项阳性判断为阳性,或第一项阳性再加上其他三项中任何一项阳性即判断为阳性,否则即诊断为阴性。

也可以考虑把几个指标结合成一个指标(如某某综合征),可以减少指标数目,以便于工作与分析。

当混用两个以上诊断试验时,常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验,后用复杂、价贵、可能有损伤的试验。

(四)其他提高诊断试验效率的方法

如设立专科门诊,必要时转诊或会诊疑难病例,对特殊临床表现人群进行检查,对高危人群、特殊暴露人群或某职业人群进行筛检等。

32 临床诊断的分歧及一致性的判断 | 临床疗效和预后分析 32
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