核与化学损伤/急性放射病诊断
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放射病的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。
一、早期分类
早期分类应在伤后即刻进行。战时从早期救治机构开始，平时可在入院初期进行。早期分类的主要依据如下：
（一）病史
主要指照射史。战时根据核爆炸的当量、爆炸方式、病员所处位置和有无防护等，初步估计病员受到的剂量。如为沾染区外照射，则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间，推测病员受照射的剂量，同时还在了解病员有无内污染的可能。
平时的事故性照射，则根据事故的性质、辐射源的类型和活度、病员受照射时所处的位置和照射时间，以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等，初步估计可能受到的剂量。
无论战时或平时，如病员佩戴有个人剂量仪，应及时了解个人剂量仪所指示的读数。
（二）初期症状
受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。
1．照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射。
2．照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病。
3．照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病。
对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素，表4-3所列各项可供参考。
表4-3 急性放射病的初期症状
| 分型（度） | 初期开始时间 | 持续时间（d） | 主 要 表 现 |
| 骨髓型 | |||
| 轻 度 | 几小时至1天或不明显 | ＞1 | 乏力，不适，食欲稍差 |
| 中 度 | 3～5h | 1～2 | 头昏、乏力，食欲减退，恶心呕吐，白细胞短暂升高后下降 |
| 重 度 | 20min～2h | 1～3 | 多次呕吐，可有腹泻，白细胞短暂升高后明显下降 |
| 极重度 | 立即或1h内 | 2～3 | 多次呕吐，腹泻，轻度腹痛，白细胞短暂升高后急剧下降 |
| 肠 型 | 立即或数十分钟内 | 频繁呕吐、严重腹泻、腹痛，血红蛋白升高 | |
| 脑 型 | 立即 | 频繁呕吐，腹泻，定向力障碍，休克，共济失调，肌张力增强，抽搐 |
（三）化验检查
1．外周血淋巴细胞绝对值：早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度，尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表4-4）。
表4-4 急性放射病早期淋巴细胞绝对值（×109/L）
| 分型（度） | 照后1～2d | 照后3d |
| 骨髓型 | ||
| 轻度 | 1.2 | 1.0 |
| 中度 | 0.9 | 0.75 |
| 重度 | 0.6 | 0.50 |
| 极重度 | 0.3 | 0.25 |
| 肠型和脑型 | ＜0.3 |
根据事故病例和实验资料，按初期症状和早期淋巴细胞绝对值的变化制订成早期分类诊断图，可作早期分类参考（图4-4）。
图4-4 急性放射疾病早期分类诊断图
使用说明 将病员在照后12～48小时的淋巴细胞绝对值和该时间内病员出现的最重症状实线下角（图的内侧）作一连线，通过中央直柱，柱内所标志的程度即为急性放射病的程度。如需在伤后6小时进行分类诊断，可单独根据症状进行，即沿病员出现过的最重症状实线上缘（图的内侧）作一水平横线至中央直柱，柱内所标志的程度即为放射病的程度。但这时误差较大。
2．网织红细胞：外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞明显下降，相当于3Gy以上的照射。48小时内消失，说明受到了致死剂量的照射。
3．血红蛋白量：骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高。
二、临床诊断
临床诊断是早期分类的继续，两者不可分割。目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。
正确测定病员受照射的剂量，是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。
1．物理剂量测定：要详细了解事故时辐射场的情况、人与放射源的几何位置、有无屏蔽、以及人员移动情况和时间的变化等。如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置。收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品，前者用热释光法、后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量。当有中子照射时，应收集病员随身携带的金属物品，以及患者的头发、尿样和血液等生物制品，进行中子的活化测量，了解受到的中子剂量。必要时进行全身24Na活化测量，进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。
2．生物剂量测定：利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量，称生物剂量测定。现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计，它与照射剂量有函数关系，特别适宜于0.25～5Gy剂量范围。但测定方法比较复杂，需在专门的实验室进行。通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片、双着丝粒体和着丝粒环。方法是在照射后24小时内（最迟不超过6～8周）采血体外培养48～72小时，观察淋巴细胞染色体畸变率。畸变率与剂量关系呈二次项式方程：
y＝a＋bD＋cD2
估计剂量
式中y为总畸变率，a为自发畸变率，b为一次击中系数，c为二次击中系数，D为照射剂量。如只计算二次击中的畸率，公式可简化为：
y＝cD2，则
近来有人用测定淋巴细胞微核率作为生物剂量测定的方法。淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体，结构和染色与主核相似，大小为主核的1/3以下，其来源可能是染色体的断片。测定方法与染色体畸变率相似，观察分析比染色体畸变率容易。在0.2～5Gy剂量范围内，微核率与剂量呈线性关系。
（二）临床经过
初期和极其的主要临床表现，以及它们出现的时间和严重程度等，可作为诊断的依据，表4-5所列内容可作参考。
表4-5 各种程度急性放射病临床诊断参考表
| 主要症状 | 脑型 | 肠型 | 骨髓型 | ||||
| 极重度 | 重度 | 中度 | 轻度 | ||||
| 初期： | 呕吐 | +++ | +++ | +++ | ++ | ＋ | － |
| 腹泻 | ＋～+++ | +++ | ++～＋ | ＋～－ | － | － | |
| 共济失调 | +++ | － | － | － | － | － | |
| 定向力障碍 | +++ | － | － | － | － | － | |
| 极期： | 开始时间（d） | 立即 | 3～6 | ＜10 | 15～25 | 20～30 | 不明显 |
| 口咽炎 | － | ++～－ | +++～++ | ++ | ＋ | － | |
| 最高体温 | ↓ | ↑或↓ | ＞39℃ | ＞39℃ | ＞38℃ | ＜38℃ | |
| 脱发 | － | ++～－ | +++～＋ | +++ | ++～＋ | － | |
| 出血 | － | ++～－ | +++～－ | +++ | ++～＋ | － | |
| 柏油便 | － | ++～－ | +++ | ++ | － | － | |
| 血水便 | ＋～－ | ++ | － | － | － | － | |
| 腹泻 | +++ | +++ | +++ | ++ | － | － | |
| 拒食 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋～－ | － | － | |
| 衰竭 | +++ | +++ | +++ | ++ | － | － | |
（三）化验检查
1．外周血象
（1）白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段。在整个病程中，外周血白细胞数的变化有7个阶段（图4-5）。根据白细胞变化的过程，可预测疾病的发展。
图4-5 急性放射病外周血白细胞的阶段性变化
1.增多；2.下降；3.顿挫回升；4.最低值；5.恢复；6.过度增多；7.恢复正常
（2）白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度（表4-6）。
表4-6 各度骨髓型急性放射病人白细胞变化的参考数据
| 分 度 | 减少速度(×109/L.d) | 照后7d值(×109/L) | 照后10d值(×109/L) | ＜1×109/L 时间(照后d) | 最低值(×109/L) | 最低值时间(照后d) |
| 轻 度 | 4.5 | 4.0 | ＞3.0 | |||
| 中 度 | ＜0.25 | 3.5 | 3.0 | 20～32 | 1.0～3.0 | 35～45 |
| 重 度 | 0.25～0.6 | 2.5 | 2.0 | 8～20 | ＜1.0 | 25～35 |
| 极重度 | ＞0.6 | 1.5 | 1.0 | ＜8 | ＜0.5 | ＜21 |
（3）出现粒细胞/淋巴细胞比例倒置者为中度以上，不出现者一般为轻度。
（4）除数量变化外，白细胞还出现形态变化。中性粒细胞可见核、浆空泡，胞浆中毒颗粒，核分叶过多，大型细胞或大型胞核，以及核棘突、核固缩、核溶解等。淋巴细胞可见核染色质浓集，核固缩、核碎裂、核分叶或双核，恢复期可见非典型淋巴细胞。
血小板的形态改变可见伪足消失，空泡变性，致密体（5-HT细胞器）减少，颗粒溶解等。恢复期可见巨型或异型血小板。
红细胞也有形态改变，如出现细胞大小不匀，异型和多染型性细胞，恢复期外周血中可见幼红细胞。
2．骨髓检查
（1）骨髓细胞分裂指数：早期检查骨髓细胞分裂指数（分裂细胞数/1000个骨髓有核细胞）亦有助于判断病情。正常男性骨髓细胞分裂指数平均为8.8‰（6.3‰～10.0‰）。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓细胞分裂指数下降程度与照射剂量有明显相关。一般认为，照射后3～4天骨髓细胞分裂指数仍高于1.8‰者，可能为轻度放射病；下降至1.8‰～0.9‰者可能为中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能为重度；下降至0者为极重度。
（2）骨髓象：病程中可每周检查1次骨髓象。骨髓象基本正常者为轻度放射病。照射后20～30天出现“骨髓严重抑制现象”，但程度较轻者为中度。照射后15～25天出现“骨髓严重抑制现象”为重度。照射后10天内即出现者为极重度。
3．生化检查
（1）血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量为40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明显升高，且升高程度与照射剂量有关。切尔诺贝利核电站事故的伤情严重者，在照射后36～48小时升高至正常的10～100倍。
（2）尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加较明显的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。
牛磺酸是体内巯基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等）的代谢产物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值几倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范围内与照射剂量有关。
（3）肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝内合成，在肌肉内转变为磷酸肌酸，大部分由尿排出，小部分脱水为肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比较恒定，故肌酸/肌酐比值增高。
（4）尿中DNA的分解代谢产物排出量增多：如脱氧胞嘧啶核苷（CdR）、β-氨基异丁酸（BAIBA）等照射后排出量都增加。
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