心包切除术

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缩窄性心包炎确诊后应尽早作心包切除术,即使当时还有部分心包腔积脓积液,纤维板未完全形成,只要缩窄已经阻碍心脏功能,及早手术解除压迫,要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好。  

目录

术前准备

1.纠正贫血营养不良

2.纠正房颤心衰所致心功能不全。可用洋地黄类药物,配合利尿剂;但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生洋地黄中毒。术前24小时应停用洋地黄与利尿剂,若病情严重亦可以不停药。

3.抗结核治疗 除非明确为非结核病所致,应常规使用抗结核治疗。如有结核中毒症状,抗结核治疗应达到病情稳定,结核中毒症状消失,血沉稳定后始可手术治疗。

4.腹水明显影响呼吸循环者,术前48小时宜适当抽腹水减压,达到缓解呼吸受限即可。

5.术前数日停低盐饮食,改为普通饮食,以调整电解质平衡。  

麻醉

气管内插管静脉复合麻醉。  

手术步骤

1.体位 仰卧位,病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位,麻醉之后改平卧位。

2.切口 胸骨正中切口

3.剥除心包 在左室前侧心包上作两个牵引线,在牵引线间十形切开增厚的心包,直达心肌,此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片,用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连,疏松的粘连可钝性剥离,但需防止心肌撕裂。剥离应自左室开始,然后剥离右室流出道,最后向整个右心室扩展,两侧应剥至膈神经膈面应尽可能剥离,使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏舒张和收缩可完全不受限制。万一在剥离心包时发生心肌损伤出血,可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖,缝合止血

4.切除心包 完成全部剥离计划之后,才可逐一切除所剥离的心包片,边切除心包,边用电烙止血,务求止血彻底。

5.置引流管 冲洗后,在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流,从切口下端引出,使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。

6.关胸。  

术中注意事项

1.麻醉诱导期易发生心搏骤停,要求平稳,避免缺氧,宜迅速插管,及时进行人工呼吸,避免麻醉和手术过程中发生低血压。术中应保证不发生低氧血症。除心电监测外,还要作血液气体分析监测。

2.剥离心包时难免压迫心脏,应避免过长时间的压迫,如出现频繁早搏,应暂停操作,以免发生严重心律紊乱

3.钙化严重,剥离困难时,可采用多个#形切口,只切除可能切除的部分,让不能剥离部分呈岛状留在心肌上,切忌盲目追求彻底剥除。

4.发现部分心包腔尚有积脓时,或心脏表面附着一层未机化的肉芽,应清除脓液、坏死物及尽可能耐心剥掉肉芽组织;亦可采取#形剥除,以免日后肉芽组织机化形成新的缩窄。

5.房室沟应充分松解,如不可能完全剥除,亦应作到间断松解,以免房室间通过受阻,但要仔细操作,避免损伤冠状血管。上下腔入口处不作常规剥离,除非有证据证明存在压迫。上腔罕有压迫,下腔入口处的纤维环,可用手指探入纤维环内保护下腔静脉后,将纤维环锐性剥离,然后将其切断,以松解对下腔静脉的压迫,勿需切除纤维板。

6.术中要适量补充失血,避免过量。液体输入要严格限制,避免液体负荷过度,导致左心衰竭。  

术后处理

1.强心治疗 左室松解后即可开始使用西地兰,以后可口服狄高辛防止左心衰竭。

2.利尿 缩窄性心包炎病人体内常有水潴留。故术后需要利尿,以减轻心脏负担。

3.保持电解质平衡 术后应严格限制钠的输入,除非证明有低钠。尿量多者需要补钾,以免发生低血钾

4.保持水的负平衡 术后要保持水的负平衡,直到病人出现消瘦容貌或水肿及腹水完全消失,肝脏缩小。

5.激素治疗 术前曾有两周以上正规激素治疗者,术中及术后早期均需激素治疗,持续到术后3~4日。

6.血管扩张药 术后应观察病人左心功能,如有左心功能不全,在用强心、利尿药的同时,可以用血管扩张药,以减轻后负荷,减轻左室负担,有助于心脏功能的恢复。

7.证明为结核性缩窄性心包炎者,术后应抗结核治疗1年。

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