康复医学/心功能评估

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康复医学科在临床心脏专科的检查、诊断和心功能检查(如右心功能测定,左心功能测定、肺臂循环时间测定等)基础上,侧重心功能容量的测定,主要方法为运动试验

(一)运动试验

运动试验在心血管疾病康复方面,已被广泛使用。许多学者认为试验不仅安全,而且提供了心脏功能容量(cardiac functional capacity)的客观指标。

运支试验在心血管疾病康复中的用途,见表2-4-1。

表2-4-1 运动试验在心脏病康复中的应用

调整住院过程中的体力活动
出院前评价
运动处方,预告危险
用于心导管检查、药物治疗或体育疗法的筛选
确定所需运动程序(监测、不监测、医务人员在场、不在场
随访检查内容的一部分

一般主张急性心肌梗塞冠脉搭桥术后等住院过程中,以及出院前评价,应用低水平运动试验;复工以及制定运动处方等心脏功能容量测定时,可以采用运动量较大的次极限量运动试验,但试验终点,不应以心率标准而以试验中出现的症状,如心绞痛呼吸困难或运动引起血压下降≥1.3Pa(10mmHg),连续3个以上室性早搏或室性心动过速为终点,此即De B’usk所主张的症状限制性运动试验,其终点标准见表2-4-2。

表2-4-2 极限量、次数限量运动试验终点

1.出现胸痛疲乏、呼吸困难、心悸头晕等症状
2.有冷汗、苍白、步态不稳、低血压体征
3.有室性心律失常,有意义的ST段偏移,房室或室内传导阻滞心电图改变
4.收缩压达30Pa(225mmHg),舒张压较休息时升高2.6Pa(20mmHg)以上
5.血压不升或下降1.3kPa(10mmHg)以上
6.被检人不愿继续进行试验

低水平运动试验:

在心血管疾病康复活动早期,如AMI或心脏手术后康复,康复活动都很有限,一般都无需参考心脏功能的最高限界,不必冒次极限量运动的风险。美国至今仍有人主张在康复活动早期例如出院前后做低水平运动试验,只有在复工时才做症状限制性运动试验。他们认为低水平运动试验,同样可以得到有用的资料,借以指导康复活动。具体方法如下:

(1)平板试验方法 应用必进的Bruce运动试验方案,颇为适合(表2-4-3)。

(2)踏车试验方法 开始时按3个METs,给予功量150KPM,增至4个METs时,可给300KPM,转速60次/分,前后两次共4分钟,中间可休息2分钟。表2-4-4可供试验时参考。

表2-4-3 改进的Bruce运动试验方案

分级 时间
min
能量需要 速度
km/h
坡度
 %
摄氧量ml(kg.min) 代谢当量METSs
A 2 3.% 1.0 2.4 0
B 2 7.0 2.0 2.4 3
C 2 11.2 3.2 2.74 6
3 17.5 5.0 2.74 10
3 24.5 7.0 4.02 12
3 35.0 10.1 5.5 14
3 46.5 13.3 6.76 16
3 56.5 16.1 8.05 18

表2-4-4 体重和踏车试验摄氧量

瓦特(W) 25 50 75 100 125 150 175 200 250
公斤米(kg.m) 150 300 450 600 750 900 1050 1200 1500
耗氧总量升 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.3
热卡/分 3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 10.5 12.0 14.0 17.0
体重公斤 摄氧量(ml/kg.min)
40 15.0 22.5 30.0 37.5 45.0 52.5 60.0 67.5 82.5
50 12.0 18.0 24.0 30.0 36.0 42.0 48.0 54.0 66.0
60 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 40.0 45.0 55.0
70 8.5 13.0 17.0 21.5 25.5 30.5 34.5 38.5 47.0
80 7.5 11.0 15.0 19.0 22.5 26.0 30.0 34.0 41.0
90 6.7 10.0 13.3 16.7 20.0 23.3 26.7 30.0 36.7
100 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0 21.0 24.0 27.0 3.0
110 5.5 8.0 11.0 13.5 16.5 19.0 22.0 24.0 30.5

(3)二级梯运动试验方法 本法简便易行,1/2单倍量试验相当于4METs,单倍量和双倍量试验分别相当于5.6或6.7METs。

以上低水平运动试验时,也应有医生在场监护,至于心率一般不应超过115次/分,出现症状时,应按照表2-4-2终止运动试验标准及时停止。

应用代谢用量(METs)指导康复活动方法

在心血管疾病康复中,体力活动既不应不足,也不应过度,才能取得最好的疗效。早年多依据心脏功能分级,结合活动后心率和心电图改变,指导康复活动,这种方法简便易行,目前也用于一些疾病,如心力衰竭的康复,但近年来发现本法过于简单,主张应用更为精确的方法,即应用METs指导康复活动,特别是用于冠心病的康复。

应用METs指导康复活动,首先要做好心脏功能容量测定。精确地了解心脏能够负担的体力活动限度,结合METs指导心脏康复的体力活动。

METs或按音称之为“梅脱”,系指机体在坐位休息时,摄氧3.5ml/kg.min,将此定为1个METs。

所谓心脏功能容量又称体力工作容量(physical workingcapacity),也就是体力活动的最高限度,其测定一般应用平板或踏车运动试验,测定时应从最低负荷量开始,在测定时有医生在场,连续监测心电图,直至体力疲惫或出现症状时,即达到终点的负荷量,经折算成METs,即是心脏或体力工作容量。

根据所测得的患者心脏功能容量,指导患者的生活自理、家务、体育娱乐,职业等活动。

应用METs指导康复活动时,应参考运动生理学知识,避免机械搬用,一般对所求得的容量,主张适当留有余地,按70%左右予以应用,如二级梯1/2单倍量、单倍量和双倍量试验阴性患者,经折算后只按3、4、5个METs指导患者活动。也有人将各项活动的METs划一个范围,以便合理地应用这顶方法。

另外,在心脏功能评估中还要重视动态心电图遥测心电图的应用。不仅应用于运动试验过程中,而且在患者出院前及回家后定期监测,以更深入了解日常生活细节和不同体力活动对心脏的影响,及早发现恶性心律失常,更合理地安排日常生活活动。

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