妇产科学/异常分娩

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分娩时,产力、胎力及产道间存在着一定的矛盾,在正常情况下,矛盾经过一系列转化统一后,胎儿就能顺利娩出;反之,如矛盾得不到转化统一,或产力、胎儿及产道中因任何一个或数个因素不正常,得不到纠正时,分娩就可能发生困难,称“异常分娩”,俗称“难产”。顺产和难产在一定条件下可相互转化,如果分娩处理不当,顺产可变为难产;相反,有可能发生难产者,经正确处理,及时了解产程中出现的矛盾,就可能使难产转化为顺产,因此,医务工作者应掌握好异常产的发生和发展规律,具有能促使矛盾向有利的方向转化的知识,才能把产科工作做好,使母婴安全能获得更多的保障。

一、原因

(一)产力异常

(二)产道异常;

(三)胎儿异常;

产力异常多表现为宫缩乏力,少数为宫缩亢进;胎儿异常为胎位不正为主,如臀位、枕后位、横位及颜面位等;产道异常以骨盆狭窄较多见,软产道异常少见。各原因间的关系密切,并相互影响,例如:骨盆狭窄或胎儿过大,常为胎位不正的原因;胎位不正及骨盆狭窄又可引起宫缩乏力和亢进,可直接影响到分娩的结局。

对各因素的特点 应有较全面的了解。这样,在发现异常时才能较准备地找出主要矛盾,才能较正确地估计预后及决定处理方法。寻找原因的一般规律是:当产程进展缓慢,经检查胎儿及产道均属正常而先露部迟迟不下者,主要矛盾多在产力方面,大都因宫缩乏力引起;倘若宫缩正常而分娩发生困难,则问题多在胎儿或产道方面,前者以胎位不正常为最常见,后者以骨盆狭窄为多见。

二、临床表现

难产的主要临床表现为产程进展缓慢、先露部不下降、宫口不开或开大缓慢、宫颈水肿尿潴留等。

三、并发症

分娩出现异常未能及时发现或处理不当者,母子均可遭受不同程度的损害。母亲方面可致:1.全身衰竭产后出血感染;2.分娩梗阻引起强直性宫缩,可能造成子宫破裂;3.先露部压迫产道软组织如历时过久,可导致组织坏死,形成膀胱直肠阴道瘘。胎儿方面:1.手术产的机会增加,胎儿受损的机会也因而增加,如颅内出血骨折等;2.胎膜早破,可发生脐带脱垂或感染;3.胎儿在产道内受压迫过久或因并发脐带脱垂等,易发生窒息,甚至死亡。

四、预防

做好产前检查工作,异常分娩发生率可以大为减少。胎儿及产道异常,在产前检查时大都可以发现。胎位不正者,应设法纠正;骨盆狭窄者,可根据其狭窄程度,对分娩方式作出初步估计。做好必要的产前解释工作,纠正贫血,改善营养,防治妊高征及其它妊娠并发症等,皆足以增强母儿健康,以利于妊娠分娩的正常进行。

五、处理原则

分娩出现异常时,首先应寻找原因,根据其主次,经过全面的衡量,决定处理方法。处理原则,分以下两大类:

(一)保守疗法 遇宫缩乏力、产程延长,但无严重的机械性梗阻,估计胎儿可自阴道娩出者,当以保守疗法为主。产程延长休息不佳者,易引起疲劳衰竭,应多予精神安慰与鼓励,可酌给水化氯醛合剂10~15ml口服、杜冷丁异丙嗪50mg肌注、或安定10mg,肌注。不能进食者,应补液。等待过程中应严密观察,注意先露部的下降及宫口扩张情况,并勤听胎心音。多数产妇在获得休息后,分娩即能顺利进行。如产程进展缓慢,产妇出现衰竭或胎心音有改变时,根据情况积极设法结束分娩,不宜一味保守。

(二)积极处理 有严重的机械性梗阻,如头盆不称及(或)胎位不正,致胎儿不能娩出,或分娩时出现任何足以威胁母子安全的紧急情况,如发生胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、或有子宫破裂先兆者,均应采取积极措施,结束分娩。

结束分娩的方式应根据宫缩、宫颈扩张程度、骨盆的大小、胎位、先露部的高低、胎儿的大小及情况、产妇的一般情况及年龄、胎产次、珍视胎儿的程度等而定,可分为剖宫取胎或由阴道分娩(自产或手术助产)两个途径(详见手术部分),简述如下:

1.剖宫产术 凡胎儿不能从阴道娩出,或因情况紧迫从阴道娩出的条件未齐备者,均可剖宫取胎。

2.阴道分娩 凡宫口已开全或接近开全而产道无狭窄时,可采此途径,分为自然产与手术产二类。凡自产有困难,或情况紧急需立即结束分娩者,可行阴道手术助产,方法如下:

胎头吸引术或产钳术 适用于头位已衔接、宫口已开全者;

⑵臀牵引术 适用于臀位;

⑶内外联合倒转臀牵引术 适用于横位及头位未衔接者;

毁胎术 适用于死胎及畸胎,使其体积缩小便于娩出;头位可行穿颅术,横位行断头或挖脏术。

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