医学影像学/胆的X线诊断

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(一)X线检查方法 分普通和造影检查。

1.普通检查 右上腹平片或可显示含钙结石胆囊钙化,钙胆汁(胆汁中含有高浓度碳酸钙,胆汁成乳状)和胆道积气等。有时胆囊扩大,在周围肠充气衬托下,可以显示胆囊轮廓,平片诊断价值有限。

2.造影检查

(1)口服法胆囊造影:口服法胆囊造影(oral cholecystography)主要用于观察胆囊的形态和功能,口服胆囊造影剂后,造影剂小肠吸收进入血液,然后经肝随胆汁排入胆管到胆囊。此时造影剂的浓度不够高,不足以使胆管或囊显影。必须经过胆囊浓缩后(胆汁在胆囊内被浓缩10~20倍),才能使胆囊显影。因此,口服法胆囊造影是测知胆囊浓缩功能的方法,也是利用本法诊断胆囊疾病,特别是胆囊炎的理论根据。常用的造影剂是碘番酸

造影的具体步骤如下:造影前一天晚8时服造影剂3g,之后致第二天摄影前禁食。服造影剂后12~14小时摄胆囊造影片。如胆囊显影良好,即服脂肪餐(鸡蛋2个),30~60分钟后再摄一片,观察胆囊收缩功能。有些病变如小的结石在胆囊收缩后的照片上显示更为清楚。正常:60分钟后胆囊约收缩为原来的大小的一半。本法受胃肠道吸收功能影响较大,幽门梗阻、严重腹泻呕吐患者均可使造影失败。明显的黄疸患者胆囊多不显影。

(2)静脉法胆系造影:静脉法胆系造影(intravenous cholecystocholangiography)是静脉注射胆影葡胺,使胆管和胆囊显影。本法能在2~3小时内使胆管胆囊显影。口服法胆囊不显影的患者,静脉法可能显影,但血胆红质较高患者仍可能不显影。

口服法胆囊造影与静脉法胆系造影各有特长,临床上常相互配合。由于USG的广泛应用,胆囊造影已退居次要地位。

(3)术后经引流管(T形管)造影:手术后经T形管作胆管造影,对观察胆管内残留结石或其他疾病,以及了解胆管与十二指肠的通畅情况,有较大帮助。造影应在透视监视下进行,有明显感染时不宜施行。

(4)内镜逆行性胰胆管造影:内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic rctrograde cholangio pancreaticography,ERCP)是将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段,经过乳头插入导管注入造影剂,以显示胆管或胰管的方法。此方法除用于胰腺疾病的诊断外,对诊断胆管病变如结石、肿瘤也有很大价值。特别是当静脉法胆系造影尚难肯定诊断而胆管又无明显阻塞进,本法更为必要。检查应在透视监视下进行,以保证安全,并使摄影满意。

(5)经皮肝穿剌胆管造影:以皮肝穿剌胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography ,PTC)主要用于鉴别阻塞性黄疸的原因并确定阻塞部位,通常于CT或USG确定有胆管阻塞后,才施行本检查。多使用细穿刺针,在透视监视下进行。细针穿刺使并发症,如出血和胆汁性腹膜炎大为减少,但仍应严格掌握适应证。在本法的基础上发展了胆管引流术,可降低胆管内压力,对减轻黄疸有良好的作用。

(二)正常X线表现

正常胆囊在X线造影片上位于右第12肋附近,长7~10cm,宽3~4cm。胆囊形状可为圆形、卵圆形或长形,位置可高达第10~11后肋或低达髂嵴。显影良好的胆囊密度均匀,边缘整齐。在立位摄影时,可以出现浓淡不等的分层现象,不是病理变化,胆囊可分底部、体部、漏斗部与颈部四部。胆囊管长约3cm,宽2~3cm,与胆囊颈部相连,具有多数螺旋状瓣膜(或皱襞),因此呈螺旋状弯曲小管。向肝门走行,与肝总管汇合而成胆总管

胆内胆管呈树状分布,纤细、整齐,逐级汇合成左、右肝管,再汇合成肝总管。肝总管约0.4~0.6cm,长3~4cm。胆总管是肝总管的延续,宽0.4~0.8cm,长6~10cm。胆总管走行于十二指肠球与胰腺的后方,先向内下再向外下走行,同胰管汇合,汇合处称Vater壶腹,斜行进入十二指肠降部。胆总管和胰管也可不汇合而分别开口于十二指肠(图4-3-9)。

正常胆襄、胆管造影示意图


图4-3-9 正常胆襄、胆管造影示意图

(三)胆系疾病X线表现与诊断

1.胆石症 胆石(gallstones)位于胆囊或胆管内。常引起右上腹疼痛和黄疸等症状。胆石主要成分为胆色素胆固醇,有的含有钙盐。根据含钙盐多少而分为不透X线结石与可透X线结石两类。前者常称为阳性结石,后者为阴结石。

(1)阳性结石:10%~20%胆石是含钙的混合结石,平片可以显示,这种结石大多在胆囊内,常多个堆积在一起。其大小自砂粒至蚕豆大、呈圆形、多面形或菱形,犹如一串葡萄或一堆石榴子,个别结石很大。胆石是边缘致密而中间透明,但中心常有一个致密斑点。有的结石呈层状,有的显示为薄壳环形影,要仔细观察才不致遗漏。胆囊结石X线表现不典型者诊断较难,需辅以造影检查,胆囊结石应位于胆囊影内。胆石需与肾结石肠系膜淋巴结钙化鉴别。肾结石大多较为均匀致密,具有肾盂或肾盂盏的形状。侧位摄影,胆石位于腹前中部,而肾结石位于后方与脊椎相重,肠系膜淋巴结钙化多为颗粒状密度不均匀影,且移动性较大。

(2)阴性结石:胆石中的80%~90%为阴性结石,平片不能见到,需造影才能显示。胆囊造影常显示为多数成堆充盈缺损,呈圆形或多面形,如石榴子样。有时结石过小或胆囊显影密度过高,卧位影常显示不清,需摄立位片或加压点片。在立位,由于其比重不同,胆石或浮于造影剂之上或位于造影剂中间,呈水平排列的一层低密度影,或沉于胆囊底部,呈一堆低密度影像,均易于发现(图4-3-10)。肠气与胆囊重迭易造成误诊,应变换体位摄影或多次摄影观察,也可作体层摄影以避免肠气的重迭。服脂肪餐后胆囊收缩,结石常显示更为清楚。胆石伴发胆囊炎胆囊不显影,则结石无法看到。此时,静脉法胆系造影显示结石的机率要比口服法高。

胆襄结石(胆襄造影)


图4-3-10 胆襄结石(胆襄造影)

A.立位,于造影剂中间,水平排列的多发性充盈缺损

B.卧位,呈多发性如石榴子状充盈缺损

胆管结石在胆管造影时显示为单个或多个小圆形充盈缺损,胆管常扩大,犹如豆粒在豆荚中一样,也常伴有胆管的狭窄或梗阻。胆总管下端或壶腹结石易引起梗阻,梗阻处常出现杯口状充盈缺损,其上方胆管扩大。泥沙样结石造影难于显示。

2.胆囊炎 胆囊炎(cholecystitis)可单独存在或与胆石并存。急性胆囊炎一般不需作X线检查,对于小典型者。X线摄影可能有助于同其他急腹症作鉴别。急性胆囊炎可引起附近肠管肠郁张,有时可将增大的胆囊衬托出来。慢性胆囊炎的病理变化主要是粘膜破坏、囊壁增厚并有纤维化,以致胆囊浓缩和收缩功能受损、平片偶见胆囊壁钙化。X线诊断一般需造影检查确定。口服法胆囊造影可见:①胆囊不显影(20%正常人也可因其他原因而不显影);②胆囊显影浅淡、延迟,胆囊缩小或增大,是诊断慢性胆囊炎较为可靠的征象;③胆囊收缩功能不良,对诊断价值有限。静脉法胆系造影如胆管显影良好而胆囊不显影或胆囊显影延迟、密度浅淡而轮廓模糊,可诊断有胆囊疾病存在。

口服法胆囊造影,根据胆囊不显影而作胆囊炎的诊断时,必须排除引起胆囊不显影的其他因素,包括造影剂剂量不足(过分肥胖或体重超过80kg);服造影剂后呕吐、腹泻;幽门梗阻;造影剂崩解不良或停留于食管十二指肠憩室内;肝功能明显受损;小肠吸收不良;妊娠期哺乳期的妇女;胆管与肠管间有异常通道或Oddi括约肌松弛,使含碘胆汁不进入胆囊;严重的糖尿病;胆囊位置异常胆囊先天性缺如;照片太小未能将胆囊包括在内;胆囊已切除等。

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