医学影像学/肝的X线诊断

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(一)X线检查方法与正常表现 肝区平片和透视只能大致了解肝的大小、轮廓和密度,并显示钙斑。诊断价值有限。

选择动脉造影:对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值。原发性或转移性肝癌及肝血管瘤,主要由肝动脉供血,肝动脉造影可显示肿瘤血管结构,从而作出定位和定性诊断。

通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法。将导管插入腹腔动脉。快速射造影剂并作系列摄影,称为选择性腹腔动脉造影。常用76%泛影葡胺60ml。右观察肝的动脉期、毛细血管期和实质期。由于脾动脉同时显影,故可观察脾的情况,而且还可使脾、门静脉显影,称为间接性脾门静脉造影(indirect splenoportography)。如将导管送入肝动脉,虽用较少的造影剂,肝血管显影也好,且避免其他管干扰,称为超选择性肝动脉造影。

肝动脉造影能显示肝内动脉分支。正常动脉边缘整齐,走行自然,并有一定规律,管径由粗变细。毛细血管期显示多数细小毛细小血管,实质期使肝密度普遍均匀增高。

(二)肝疾病X线表现与诊断 仅叙述肝肿瘤肝脓肿

1.肝肿瘤 肝良性肿瘤种类很多如,如血管瘤错构瘤等。肿瘤多较小且有包膜,不引起临床症状,常因其他原因作肝检查时偶然发现。肿瘤较大或出血可造成肝区胀痛。平片可能发现肝轮廓的改变如膈隆凸和升高。

(1)原发性肝癌(primary livercarcinoma):常见,多在慢性肝炎肝硬化的基础上发生,分为巨块型、结节型及弥漫型。多见于40岁以上的人。早期无症状或只有肝区疼痛、腹胀、不适等。待出现肿块时病情常已进入中、晚期。及时发现肝癌是提高疗效的主要途径。如果化验检查甲胎球蛋白测定阳性,应进行影像学检查确诊。

选择性肝动脉影是诊断肝癌的有效方法,它能查出直径小至2cm的肝癌,并确定其范围与数目,供血是否丰富,还可了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移。肝癌的动脉造影可有以下表现:①显示肿瘤血管,表现为肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈,其供血动脉增粗;②动脉拉直和移位,动脉边缘不规则且僵硬,系因肿瘤包绕所致;③毛细血管期可见肿瘤染色,呈高密度的结节影;④肝实质期显示为充盈缺损区;⑤有时可形成动静脉瘘,使相邻的门静脉分支早期显影(图4-3-1)。

原发性肝癌动脉造影


图4-3-1 原发性肝癌动脉造影

肝动脉造影显示肝内一团巨块状肿瘤血管,大小不均,形态不规则,

其中心呈湖样充盈。供血动脉增粗、迂曲

如门静脉分支显影好,能显示分支受压、移位或拉直现象。有时可见分支粗细不均,边缘不规则甚至中断。如肝外门静脉边缘不规则,甚至现现充盈缺损和中断现象,提示肝癌侵犯、转移或瘤栓形成。

(2)海绵状血管瘤(cavernous hemangioma):常见,多无症状,常在体检时发现。动脉造影表现为早期显示“血湖”,相当于病理解剖上的血窦。这种血湖的典型表现呈爆玉米花状或结节状,边界清楚而毛糙,常呈丛状或半弧状分布,其显影时间可持续数十秒之久。

原发性肝癌应与肝血管瘤鉴别,其主要区别是:①血管瘤显影早而排空迟,显影持续时间明显长于肝癌;②血管瘤显影的典型表现呈爆玉米花状的血湖,肝癌的肿瘤血管呈形态不规则,粗细不均,僵直包绕,并常有小的动静脉瘘;③肝癌的动脉常有受侵、僵直表现,供血动脉扩大,而血管瘤没有。

(3)肝转移性肿瘤:肝转移性肿瘤较常见。在多血管转移瘤,如绒毛膜上皮癌肾癌,表现为多数染色结节,常呈环形。而在少血管性转移瘤,如肺癌胰腺癌,动脉期表现不明显,肝实质显示为多个充盈缺损区。

2.肝脓肿可以是阿米巴性或细菌性,以前者较多见。脓肿可单发或多发,多见于肝右叶。病变发展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎肺脓肿。临床上,主要表现为寒战高热弛张热,右季肋部钝痛,肝增大并有明显压痛

肝脓肿的X线检查主要为透视和平片。可见膈升高、运动减弱,有时可造成局限性隆突,与脓肿的部位相应。肝向下增大,可致十二指肠结肠肝曲向下移位。由于脓肿的影响,可有轻微胸膜反应使肋膈角变钝或有少量胸腔积液右肺下部可出现一些反应性炎症或盘状肺不张。如伴有产气杆菌感染,脓腔内可出现气体并形成液面。采取正、侧位或侧卧位水平投照,可确定脓肿的位置和大小。脓腔穿刺后注入气体可以看到同样的表现。肝脓肿向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片实变影,其边界多较清楚。动脉造影可见血管压迫和移位,在实质期可显示低密度区,边较清楚,其四周有环状染色。为肉芽组织所致。

 
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