前十字韧带损伤

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前十字韧带损伤(injury of anterior cruciate ligament of knee)比PCL损伤多见。Fetto和Marshail(1980)报道ACL损伤223例中,62%为复合伤。38%(75例)为单纯性ACL损伤。ACL损伤常同时发生膝MCL、关节囊等损伤。

目录

前十字韧带损伤的病因

(一)发病原因

膝关节强力过伸或强力外展时,可致前十字韧带损伤

(二)发病机制

ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤。膝关节过屈也可以发生ACL损伤。

ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高,胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折。Kennedy(1974)统计50例,以韧带中段损伤最常见,占36例(72%),而股骨髁部附着损伤仅9例(18%),胫骨附着点损伤2例(4%),不明3例(6%)。笔者近两年来关节镜下修复重建陈旧性ACL损伤30余例,除1例胫骨撕脱骨折外,均为韧带实质部断裂。

前十字韧带损伤的症状

强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声,随即膝关节软弱无力关节疼痛剧烈,迅速肿胀关节积血,关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤,关节功能障碍。陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩打软腿(giving way)或错动感,运动能力下降。查体可出现前抽屉试验(ADT)阳性,Lachman试验阳性,轴移试验阳性。

外伤史和明显的膝部体征,结合X线MRI检查,一般诊断不难。少数患者因急性损伤疼痛,股四头肌保护性痉挛,前抽屉试验阴性,需在麻醉下进一步检查,方法详见后十字韧带损伤

膝关节镜检查,冲净积血,可见ACL断裂端出血或小血块凝集滑膜韧带损伤,在关节镜下貌似正常,但其长度及张力异常,可提示本损伤的可能性。

膝关节X线检查,可显示胫骨髁间隆凸骨折,内、外应力检查时,可见一侧关节间隙加宽。

前十字韧带损伤的诊断

前十字韧带损伤的检查化验

1.Lachman试验 患者平卧,屈膝15°~20°,足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端,一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动,则应视为阳性。但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位,抑或确为前移。此试验原意为检测前移,以明确ACL,尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤(图1)。

2.膝关节X线检查 可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折,内、外翻应力检查时,可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。

3.MRI 急性期MRI检查确诊率可达5%以上,慢性期由于体征明确,MRI检查并非必要。

4.膝关节镜检查

前十字韧带损伤的并发症

少数患者可并发关节内骨折或撕脱骨折

前十字韧带损伤的预防和治疗方法

(一)治疗

ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗,一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建,会加重创伤,造成术后关节功能恢复差。Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗,1/3的病人无关节不稳,1/3的病人运动时出现不稳,1/3平时活动时有不稳感,这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗,但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱,最好早期手术治疗,这样交叉韧带功能恢复较好。

1.非手术治疗 单纯ACL断裂或不全断裂,可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位,注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推,固定4~6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练。

2.手术治疗

(1)适应证:新鲜损伤的手术适应证是:

①胫骨、股骨止点撕脱骨折者,闭合不能复位,应早期手术复位。

②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。

膝关节脱位,ACL断裂合并PCL、LCL断裂,宜早期修复LCL,如PCLⅢ度损伤,则需先重建PCL及后外角损伤,合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。

(2)ACL修复方法:

①股骨髁附着点撕脱修复:应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误,尤其是应该将前内束向后方缝合,以使新缝合的位置符合正常的附着位置(图2)。

②胫骨附着点撕脱修复:通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道,韧带断端缝以固定钢丝,并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧(图3)。将钢丝拉紧,韧带断端埋植于骨孔后,结扎固定于患膝屈曲30°位。

③韧带实质断裂修复:急性期一般不处理,如按下述处理在韧带实质断端两头,分别用Bunnel法缝合固定,近股骨髁附着点侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定,靠胫骨附着点侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定。大多数病人术后仍有不稳,需再次重建。

④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复:可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后,再穿过胫骨前下方骨孔打结固定(图4)。

术后处理:以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°~30°位。练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合者固定4周,止点撕脱及中部断裂者,固定6周,拆除后练习膝关节活动。

由以上各种方法可以看出,ACL断裂部位不同,其修复方法亦异。在笔者的病例中,以ACL胫骨附着点撕脱骨折,用钢丝缝合固定修复组的效果为最好,皆达到优级。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果,就不如前者。其原因有二:①撕脱骨折愈合比韧带愈合快,外固定时间稍短,关节活动功能较早恢复;②两种方法对韧带附着点的修复不同。如前面解剖所述,韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列,撕脱骨折者,于骨折复位后,韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合,虽然附丽部位直视下尚准确,但韧带各部分的排列与紧张度,却很难达到原解剖结构。

3.陈旧性ACL损伤 陈旧性ACL损伤有两种情况:

(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折,由于骨折移位,在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用,膝关节伸直受限,对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合,可以清除骨折凹中的瘢痕组织,将撕脱骨折块复位,如同新鲜骨折一样用钢丝固定,术后效果仍然很满意。时间久者,即使韧带有些挛缩,术中夹持韧带慢慢牵引,屈曲关节,都能使骨折复回原位。笔者如此治疗的晚期病例,膝活动功能都能恢复至优良级。

(2)陈旧性韧带撕脱或断裂,其主要症状为膝关节不稳定,为前直向不稳定或伴有旋转不稳定。膝关节活动正常。

(二)预后

经治疗后,一般预后尚可。

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