内窥镜术在泌尿系统的应用

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内窥镜术在泌尿系统的应用(endoscopy in urinary system),将内窥镜置入泌尿系统膀胱输尿管肾盂)等处,可进行诊断、治疗。

泌尿系统应用的内窥镜

膀胱镜在临床上的应用历史最悠久;早在1877年德国M.尼采首先制成膀胱镜,至1930年代膀胱尿道镜已广泛应用,可进行检查,取活体组织作病理检查或作电灼治疗等。经膀胱镜插入输尿管导管,可分别检查双肾的尿液、双肾的功能及行逆行肾盂造影,帮助诊断肾脏疾患。

50年代以来内窥镜的光源由小电灯泡改为纤维光源(又称冷光),照明度显著提高以后各种专用内窥镜相继出现。如经尿道前列腺切除镜的应用可进行前列腺切除术及表浅的膀胱肿瘤切除术。80年代因经皮穿刺肾盂器械的改进,新型肾盂镜已广泛采用,可用以直接检查肾内病变,可弯的软性肾盂镜可观察肾小盏内的病变,硬而不能弯的肾盂镜更便于治疗操作。输尿管镜(或称硬性或软性输尿管肾盂镜)可经膀胱镜的镜管直接插入输尿管口,直接检查输尿管全长的病变,并有各种附件,如硬的输尿管扩张器或气囊输尿管扩张器,可以安全地扩张输尿管,使进一步用钳取石、超声碎石并吸出碎石片的成功率明显提高。若配合体外冲击波碎石,约90~95%的肾结石已能排出,如此可避免手术的痛苦。

在泌尿系统应用的各种内窥镜镜管的粗细均以其周径计算,这种计算方法或称法系(F,来自French一词)。如F24膀胱镜的直径约为,成人膀胱尿道镜多采用F21~F24,小儿膀胱多在F12~F16,肾盂镜亦多为F24以上,而输尿管镜多为F11.5。常用的膀胱镜镜管外端有光源入口及液体进出的开关,便于注入液体充盈膀胱,消除皱折,易于观察膀胱尿道的内部。从镜套管腔可插入各种观察镜,早期的镜管前端略弯曲,如金属尿道探条,便于镜管经尿道滑入膀胱。现在的膀胱尿道镜及前列腺切除镜的镜管是一直管,插入管芯,亦容易插入膀胱,管芯取出后根据需要可插入为检查膀胱和尿道用的不同角度的观察镜和成套的其他操作器械。这样只要一次插入镜管即可进行全面检查和其他治疗措施。

观察镜的构造与单筒望远镜相似,外端为接目镜端,另一端为接物镜端。观察镜可按角度分为前斜镜(行前列腺切除及尿道镜检)、侧视镜(为一般膀胱镜检及见返视镜用做检查膀胱内口周围)。在目的物距膀胱镜的接物镜2.5cm时,所见的为自然大小,越近则放大越多,越远则缩小越多。

单作膀胱尿道观察不需附件,但进一步操作则需成套的操作镜和附件。最常用的膀胱镜附件是输尿管导管。其他常用附件有活组织钳、异物钳、剪刀、电凝电极及水电冲击波碎石探头等。前列腺电切除镜的附件有整套的电切、电凝固设备。硬质的输尿管肾盂镜均有成套的附件,如导丝,从小到大的输尿管扩张器、超声碎石探头、套石管及夹石钳等。肾盂镜又分手术时直接观察的肾盂镜和经皮穿刺用的肾盂镜,前者应用较少,后者已日趋完善,有成套的穿刺针、导线、从小到大的不透X射线的扩张器及套管、取石钳、超声碎石器,电凝固止血器、电刀及插入肾造口管等附件。

泌尿系统内窥镜术适应症禁忌症

膀胱镜检查适用于:①膀胱尿道病变不能明确或肯定诊断,需要直接观察内部者。②需要分别收集两侧肾盂尿作检查,分别测定两侧肾功能及作逆行肾盂造影者。③需要在输尿管内置输尿管导管以了解 X射线片上阴影位置关系或手术时辨认输尿管者。④需要作膀胱内操作,如膀胱内活检、摘取异物、碎石、电灼肿瘤者。⑤需要进行输尿管扩张或输尿管肾盂镜检查及治疗者。膀胱镜检查为明确原因不明的血尿来源时,必须在有肉眼血尿时进行。

膀胱镜检查的禁忌症为:①病况严重、全身极度衰弱,而不需膀胱镜检查确定治疗措施者。②膀胱尿道有急性感染者。③尿道狭窄难以放入膀胱镜者。④膀胱容量小于50ml难以进行观察者。妊娠期进行膀胱镜检查时必须慎重,因可能引起流产早产,在妊娠后期则难以进行观察。

经皮穿刺肾盂镜的适应症为:①上尿路梗阻。②较大肾结石不能自行排出。初学者宜选择有肾积水的患者。经皮穿刺肾盂应在X射线或B超机引导下进行,避免盲目操作。禁忌症是血液病或出血性疾病患者。正确操作时很少有出血感染穿孔并发症

输尿管肾盂镜开始应用时以选用女性病例为宜。麻醉要充分,尤其在男性患者,否则插入困难。需先行输尿管扩张至F12,再进行下一步。输尿管镜插入前要先放导丝,直达肾盂内,镜检一定要在导丝的视野内,沿导丝前进,以避免损伤输尿管。位于输尿管中下段的结石易于取出,位置过高的则易被推回肾盂内。怀疑肿瘤时应准备活体钳及电凝、电灼探头。输尿管镜的禁忌症除上述禁忌外还有男性前列腺肥大输尿管狭窄不能插入观察镜的患者。

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