全盆脏器清除术

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全盆脏器清除术(exenteration of total pelvis)  

目录

适应症

妇科晚期癌瘤侵犯膀胱直肠输尿管盆腔器官,但宫旁、直肠旁受累未达盆壁,无盆腔外转移,且全身和心理状态良好者。  

麻醉方法

气管内插管全身麻醉。  

术前准备

同后盆脏器清除术。  

手术时机

术前需根据症状、体检结合各种检查如B超、CT、MRI、血管造影肾盂造影等,确定病变范围、了解盆腔器官的受累程度,做好术前准备。因本术式比“单纯前盆或后盆内脏清除术”更为复杂,故应与患者及其家属充分交流后始行手术。  

手术范围

1.盆腔的脏器,包括膀胱、直肠、阴道尿道以及相关的邻近组织的切除。

2.左下腹壁人工肛门形成术。

3.右下腹壁人工尿道形成术。  

手术步骤及操作要点

1.体位 与后盆脏器清除术体位相同。

2.切口 中下腹正中绕脐切口。

3.分离后盆脏器

⑴切断乙状结肠,沿乙状结肠在骶前分离至直肠后面。如采用结肠代膀胱,可同时将肠段选好备用(方法见后盆腔器清除术)。

⑵打开盆腹膜,高位结扎骨盆漏斗韧带,切断子宫圆韧带,游离下段输尿管,在进隧道前切断输尿管、直肠侧韧带和宫旁的宫骶韧带、主韧带以及阴道旁组织的分离同后盆脏器清除术。

4.分离前盆脏器 从圆韧带向前打开膀胱底腹膜,沿耻骨后分离膀胱及尿道前的疏松组织,直至尿道外口附近。

5.清除盆腔淋巴结。

6.人工膀胱 可选用乙状结肠或回肠代膀胱,但全盆内脏切除术多采用后者。

乙状结肠代膀胱:选择乙状结肠段,长度视腹壁厚度而定,通常约长12~15cm,包含两个动脉分支,以利血液供应。肠段近心端缝合(两层)封闭。

将游离好的乙状结肠移于右下腹,游离足够长度的输尿管吻合在结肠的无系膜侧。在输尿管端口一侧纵切一小口,如所示A点,扩大其吻合面积,再与结肠代膀胱上的相应位点A、B、C对应吻合。用可吸收缝线间断全层缝合,粘膜层需很好对合。吻合前应置输尿管支架。吻合方法详见前盆脏器切除术

游离的乙状结肠远端与右下腹壁开口缝合,方法同后盆清除术的结肠造口。

⑵回肠代膀胱:选用距回盲部10~15cm的回肠段,长约15~20cm,切断此段回肠,使成游离肠段,近心端缝合封闭,保留血运。原回肠端端吻合,以保持连续性。关闭肠系膜孔,以防止小肠疝入。

双输尿管吻合于游离回肠的近心端,远心端与腹壁武器缝合(见前盆脏器切除术)。

7.乙状结肠造口 同后盆清除术中的乙状结肠造口术

8.重建盆底 冲洗腹腔后,从前腹壁或侧腹壁分离一片腹膜,覆盖于盆底,间断缝合固定。腹膜后的空腔用凡士林纱堵塞,一端由会阴部引出。盆底可加用多孔胶管作负压引流。分层关腹。包扎伤口

9.会阴部手术 基本同后盆脏器清除术。切口从阴蒂前开始,沿左右两侧前庭阴道而下,汇合于肛门尾骨前。切除尿道、阴道和直肠的方法详见广泛全宫加全阴道切除术、前盆脏器切除术。分离完毕可从会阴部取出整个标本

10.缝合盆底组织 盆底创面缺损较大,与腹部手术组配合彻底止血,缝合盆底组织,缩小创面。

11.缝合会阴皮肤、堵塞盆底创面 方法与“后盆脏器清除术”相同。

12.关于阴道重建 需要者待术后病情稳定,会阴伤口有足够的肉芽、且很清洁时,可行阴道重建术。详见阴道成形术。  

术后处理及并发症

同后盆腔器清除术。

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