从把脉谈到中医的诊断问题

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给初学中医的十封信

给初学中医的十封信目录

朋友们:

许多画家塑造中医的形象时,总是采取中医把脉时这一题材。尤其是很多群众在识别医生是中医或是西医时,首先就看这位医生会不会把脉。甚至有些群众不肯讲述自己的病情,要中医从把脉中完全解决诊断问题,如果讲对了,就乐意接受治疗,如果医生迟疑一下,或多问两句,病人就以为这位医生不高明,对他怀疑或丧失信心。在中医自己呢,确也有极少数的人不要病人讲病情,单从把脉断病,以为非如此就不能表现自己的本领。

由于把脉在病人和医生之间,有着那么高的地位,而把脉又不像其它诊察方法一样具体、形象,所见有些朋友在学习中医时,往往为这一问题所苦恼,甚至废然而退,丧失了学习的信心。

把脉是不是神秘不可捉摸,难以理解呢?它是否可代替全部诊察方法呢?在这次通信中我们就着重谈谈这个问题吧。

首先我们肯定把脉并不是什么神秘、难以理解的一件事。一个正常的人,他的脉搏每分钟该跳几次,它的压力大小,它冲激脉管壁的幅度和强度等等,都有它一定的规律,一定的”常数”,如果全身或某一部分发生病变时,这种规律,就会遭到扰乱或破坏,这是可以理解的。古人根据无数的临床实践,把病理性的脉搏归纳为二十多种,虽然其中有一些确有”心中了了,指下虽明”的情况,但基本精神则在于掌握脉的”至数”(即每分钟跳多少次),脉位的高、低,脉状的大、小、长、短、曲、直,脉势的有力、无力、流利、不流利这几点。

从至数方面说,一般以一呼一吸四至为”平脉”(即平常无病的脉)。如果超过此数,则称为”数脉”(数音速),不足此数则称为”迟脉”。数脉一般应属于”热证”,迟脉-般应属于”寒证”,前者表示全身或局部机能的亢进,后者表示全身或局部机能的衰退,这是很合理的。

从脉位高低说,中医以轻轻下指.脉搏却跃然指上的情况为”浮脉”。以重按才可能摸到的情况为”沉脉”。浮脉一般认为病理生理的倾向集中在体表,属于”表证”。沉脉-般则认为病理生理的倾向集中在体内,属于”里证”。这也没有什么不可解之处。

从脉状大小方面说,脉波在指头下幅度大,即称为大脉,幅度小即为脉小或细脉。一般认为前者属”气虚”,后者属于”血虚”。

从脉势的有力无力方面说,有力的即属于”实证”,无力的即属于”虚证”,至于怎样是气虚、血虚、实证、虚证,以后我们还要谈到,这里暂不多提。

总起来说,中医的脉名虽多,都可以归纳在以上几个范畴之内。如芤、滑、洪脉可归到浮脉类,伏脉、濡脉可归到沉脉类,缓、微、濡脉可归到迟脉类,弦、紧、实脉可归到数脉类等。而脉的形状又须和脉势相结合,同一脉形,有力、无力所反映的病态,是有很大出入的。如浮脉有力主风,无力主虚。沉脉有力主食积,无力主气。迟脉有力主疼痛,无力主冷。数脉有力主热,无力主疮等。

当然,具体的病人脉象,大多不是孤立存在的,而是二种或二种以上脉形同时发现的。这种情况中医称为”相兼”,更能说明病症的性质。

在把脉里面有两个问题是使人怀疑的:第一个问题是以脉的部位分配脏腑的问题,如所谓”左:心、小肠、肝、胆、肾;右:肺、大肠、脾、胃、命”,这是中医脉学最受人攻击的地方。古代也有部分名医对这个问题提出异议,但毕竟同意的人占多数。个人对这方面实际体会不多,采取保留和存疑的态度。第二个问题是专以某种脉形来推断所患系何种疾病问题。脉诀书上对这方面记载颇多,执业医生亦多以此作为诊断的标准,但反对这种说法的人颇不少。以脉只二十几种,病是千变万化的,那能以少数脉形来统括无数的疾病呢?比较合理的说法是以脉象来观察疾病的性质、倾向性,如前面所说的”浮脉主表、沉脉主理、数脉主热、迟脉主寒”等等,这是古今中医所-致公认的,也是相当正确的。

我们说把脉可以观察疾病的性质、倾向性,并不等于说除把脉外,其它一切诊察方法都用不上,相反,我们强调”四诊”-望色、望舌苔、闻声、问病史、问自觉症状切脉应该密切结合起来,这才是科学的实事求是态度。

这里举一个例子来锐明四诊结合的重要性。

有那么一天,你的诊察室理突然有一阵呻吟声,你从声音中判断出这是一个比较重的病号,于是你主动的离开座位、向那个正在呻吟的病人那边走去.你看到这个病人面色潮红,眼结膜有些充血,你脑子理开始考虑这个病人是在害急性发热病吧?果然病人回答你说:他这两天来高烧头痛、全身骨节也有酸痛,胃口不好等等。这时摆在你面前的问题首先是:这种高热头痛是”表证”呢?还是”里证”呢?于是你再问发热时是否兼有恶寒?并把脉看看脉浮不浮,看看舌苔是薄白还是焦黄?如果兼有恶寒、脉浮、舌薄白,你大致已可肯定这是”表证发热”了。如果肯定了”表证发热”,那么第二个问题就是”表虚”呢?还是”表实”呢?

这时你就必然又要追问病人出汗的情况,并用手摸触皮肤看看是否沾手?如果病人发热、恶寒、不出汗,那你又进一步可以肯定”表实证”了。

在表虚、表实的问题弄清楚了之后,接到而来的第三个问题是”偏寒” ”偏热”的问题,你知道:这理的”寒”、”热”不是指症侯的发热、恶寒,而是概括了整个病理生理顷向的综合语言,偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利,偏热的口渴、鼻中如有火气冲出,鼻涕浓厚、痰色黄、小便深黄等,这些你从问诊方面会得到解答。

像这样的病例,应用四诊,我看完全必要,虽道单用把脉会此四诊并用更能观察病情吗?如果说应用四诊的医生不如单用把脉的医生”高明”,那我也宁愿作个”不高明”的医生好,这样我才觉得是心安理得的。

中医有关四诊方法的专书很多,我这里不打算一一介绍,我只想就四诊的总的目标问题插上几句。

大家知道:中医的诊断和西医不同,西医的诊断在于明确病名,病名一经确定,处理方针大致就能决定了;中医呢,即使同一病名(指经过科学方法确定的病名而言),也不能完全使用相同的处理方针。因为中医另有一套系统,诊断的目标并不重在病名,认为病名只是枝节问题。

中医的诊断的目标是什么呢?我以为主要有三点:

(一)确定病因。同一病因会出现不同的症状,但是只要原因消除,不同的症状也就会随着消失的。所以中医认为”见症治症”是-种舍本逐末的笨拙方法,是不能解决实际问题的,中医的病因学说虽然并非尽善尽美,但正如我们在第四次通信中所说:中医学术是一整套的,目前还不能拆散,拆散了就会牛头不对马嘴。学习中医诊断知识,首先就要掌握这些内容,不但要熟悉某一病因单独出现的具体情况,而且还应该熟悉若干种病因纠缠在一起的情况,如果学中医诊断而不去了解病因,那就会走很多冤枉路的。

(二)确定疾病侵袭人体的处所。同一病因,在侵袭不同的脏腑时,会出现不同的症状,它的危害程度也随之而不同。比如说,我们从病人的许多材料中判断了病人所患系”热”邪,但五脏六腑都可以受热邪的侵犯,究竟心热呢,肝热呢?脾热呢?或者其他脏腑受热呢?病所不同,用药就有所选择,因此学习中医诊断,不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有关知识。

(三)确定疾病的”倾向性”或类型。所谓”倾向性”或类型是指邪正在斗争过程中具有发展方向意义的特点。古代医学家从许多病理生理材料中,总结出具有普遍和典型的”八纲”-阴阳表里寒热虚实-作为疾病倾向的综合概括。同一病因、病所,但由于主观条件不同,它既可倒向”左”的-面而为兴奋状态,也可见倒向”右”的-面而为抑制状态。不掌握它的倾向性,那就不能确定对它应该”褒”好还是”贬”好。比如说:”风邪袭肺”的诊断出来了,照理病因(风邪)、病所(肺)的问题都解决了,但它究竟是”虚证”呢?还是”实证”呢?虚则应褒,实则应贬,这是两个不同的方向,是丝毫不能合糊的;再说:这种”风邪袭肺”不会永远停留在某一点上,而是不断发展变化的。叶天士曾说:”温邪热变最速”,也有人说:”走马看伤寒”,它既可以留恋在”表”,也可以化热入”里”,既可以邪盛正衰,亦可见邪正俱实或正胜邪衰。这理机动性很大,如果不从”动”的眼光去观察,只知道固执某一点,是会摔跤的。

有许多人很奇怪中医为什么对同一疾病,天天要换方子,他们希望一个子能广泛适应同一疾病的任何过程,这种愿望是好的,但如果能从”动”的眼光来了解这一问题,就可能会改变这种想法而同意中医的见解了。

朋友们:我们在前面几次通信中,所谈的都属于基础医学范围,以后我们就要谈谈临床医学方面的问题了。

32 中医的病因、病理值得学习吗? | 谈外感和杂病 32
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