中医诊断学/中医病案的书写格式

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中医诊断学

中医诊断学目录

(-)门诊病案

由于门诊病人较多,诊病的时间较短,因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备,其格式简述如下:

门诊首次病案书写格式及内容

姓名 性别

年龄 职业

工作单位 就诊时间

问诊

主诉

病史:

望、闻、切诊

辨症分析:

诊断:(病名后的括号内写证型)

治法

方药:(方名、药味及剂量)

医嘱:

医师签全名:

年 月 日

(二)住院病案

住院病案格式的内容和要求

住院号

姓名 性别

年龄 婚否

民族 籍贯

职业 工作单位

家庭住址 入院日期

病史陈述者 病史采集时间

发病节气 家属姓名

电话号码

(1)问诊

①主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果,还要围绕主症,按“十问”了解一般情况。

③既往史:了解过去的健康和患病情况。

④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

(2)望诊

①全身:

神:神志是否清醒,精神如何。

色:指气色。面色是否正常,有无病色。如青、赤、黄、白、黑,或鲜明、暗晦、枯涩等。

形态:指形体动态,高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄,皮肤的润泽与枯燥,注意有无天柱骨倒肌肤甲错龟背鸡胸,震颤,瘫痪浮肿以及头面部,四肢,行走坐卧等是否正常。

②分部:舌象:应详细描述。

描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况,小儿还应检查食指络脉

排泄物大便的颜色、量、形;小便的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、量。

(3)闻诊

①听:听声音,包括语言、呼吸咳嗽呕吐、腹声、儿啼声、嗳气呃逆、哮声、呻吟等。

②嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便,小便,经带的气味。

(4)切诊

切脉:详细记述脉象,如左右,寸、关、尺,或浮、中、沉脉,有差别时必须记录清楚。

②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛拒按腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠瘿瘤、肿物等;耳穴、体穴之压痛虚里跳动,水肿压痕等。

(5)专科应有的检查,如外科五官科等检查。

(6)四诊摘要

(7)辨证分析

(8)诊断:

中医病名(证型)

西医病名

(9)治疗计划

治则

②方药及其它治疗方法如针灸按摩,其它外治法

③调护

实习医师

住院医师(签全名)

主治医师

年 月 日

32 中医病案的内容与要求 | 中医病案书写的注意事项 32
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