中医诊断学/中医病案的内容与要求

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中医诊断学

中医诊断学目录

(一)内容

病案的主要内容,应以四诊辨证、立法、处方等为重点。

1。四诊:应如实记录四诊资料,按辨证的要求分清主次,有系统,有重点,扼要地填写,避免主次不分或有重复,遗漏。

2。辨证:必须把四诊的记述,加以综合研究,找出病因,病机脏腑经络阴阳虚实……及其可能的变化等等,从而阐述疾病病理本质,务求明确、中肯、详尽,避免粗略草率,或理论空泛而与实际脱节。

3。立法:是根据辩证而来,根据辨证提出治疗法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如患者为痢疾病,属虚寒痢,则立法应是温中散寒健脾化湿。若除了主病,还有兼症,更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证,丝丝入扣而不相矛盾,或有所遗漏。

4处方:应根据立法而定处方,处方包括各种治疗方法,如药物、针灸按摩等。既可用成方加减,也可以自己化栽、制定新方。不论古方、今方,必须在辩证立法的指导下,精确的处方用药

除以上四个主要方面外,患者的一般情况,辅助检查,医嘱,医生鉴名,日期及其他有关情况,都应详细准确地记录。

(二)要求

1。书写病案必须严肃认真,实事求是、准确、及时,住院病案要求在入院的24小时内完成,门诊病案要求当时完成。

2。症状描写要详细,一般要求使用中医名词术语,体现整体观念辨证论治的理论。

3。病案内容要求完整,精炼,重点突出,条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。

4。文字要通顺、简洁,不能涂改,剪贴、挖补。书写一律用钢笔。

5。最后要签全名,以示负责。

32 中医病案的沿革 | 中医病案的书写格式 32
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