上干型胸廓出口综合征

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解剖上,上干位于前、中斜角肌肌腹之间,无卡压的基础,而颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕,才是卡压的基础,所以作者将上干型胸廓出口综合征称为颈5、6神经根卡压。以往一直认为上干型胸廓出口综合征很少见,仅占胸廓出口综合征的4%~10%,其实该病在临床上很常见。主要原因是误将这类胸廓出口综合征归纳到神经根型颈椎病中。两者的病变均是神经根受压,且受压部位仅相差数毫米至一两厘米,临床上确实很难鉴别。随着对颈肩痛的深入研究,人们发现颈5、6神经根卡压不仅可独立存在,还可合并有颈5、6以及颈5、6脊髓受压颈椎病,也可合并下干型胸廓出口综合征。

目录

上干型胸廓出口综合征的病因

(一)发病原因

是由于颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕所致。

(二)发病机制

上干型胸廓出口综合征的症状

1.病史及症状

(1)既往史:大多数患者均有较长的颈肩痛病史,并作为颈肩病或肩周炎治疗。作者曾收治一批长期被误诊的病例,其中近半数被误诊为颈椎病,另有2/5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症。

(2)主要症状:本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适,可向肩肘部放射,患肢无力,患者睡觉时患肢怎么放也不舒服,可伴有头晕耳鸣等症。

①首诊时间:约30%的病例是在发病1年内来诊,半数患者在1~2年来诊,另有20%患者超过2年来诊。

②发病肢体:以非优势手多发,占2/3以上。

③发病特点:急性发病者占55%,慢性发病约占45%。

疼痛性质:均与体位关系密切,95%的患者呈间断性发作。

⑤其他症状:几乎全部病例均有颈、肩、背部的异常、不适感,约半数伴有疼痛。此外,几乎95%的病例在睡觉时感到患肢怎么放也不舒服,同时伴有肩上举无力。少数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。

2.检查和体征 检查时应仔细观察体形、姿势、双肩的对称性及患侧上肢是否有肌萎缩,仔细检查颈部、肩部是否有压痛点,检查上肢的肌力、肌张力、感觉及尺桡动脉搏动的情况,常规做Adson、Wright、Roos试验。

作者发现,几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛,另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛。三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上,其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝。另有半数病例肌力减弱,主要为冈上肌冈下肌、三角肌及肱二头肌,并出现肌萎缩征。

3.特殊试验

(1)Adson试验:15%~20%阳性。

(2)Roos试验:阳性率与前者相似。

(3)Wright试验:80%患者出现阳性结果。

对颈肩部及上肢有酸痛、乏力肌肉萎缩,合并下述情况之一者,要考虑本病的可能性:

1.肩部肌萎缩,肩外展肌肌力减弱,肩及上臂外侧感觉改变。

2.前臂内侧感觉明显改变。

3.锁骨下动脉静脉有受压征象。

4.颈椎片可见颈肋或第7颈椎横突过长

5.肌电图检查提示上干的分支传导速度减慢。

6.排除颈椎病等其他疾患。

上干型胸廓出口综合征的诊断

上干型胸廓出口综合征的检查化验

1.肌电图检查 仅少数患者出现阳性后果。15%患者的三角肌冈上肌冈下肌肱二头肌呈单纯相,不足10%的病例在肌电图上表现为三角肌、冈上肌和冈下肌有纤颤电位

2.放射科检查 颈椎X线平片可见颈椎椎体有明显增生性改变及椎间隙狭窄,前者占70%左右,后者占50%;此外,约1/3的病例出现颈椎生理弧度消失、变直和横突过长;另有10%的病例可有颈肋和椎体前缘骨增生呈鸟嘴样。

3.MRI检查 约有1/3病例出现椎间盘向后膨出征,但大多数病例可无异常所见。

4.诊断性治疗

(1)颈部痛点封闭:临床上多用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml的混合液做颈部痛点封闭。对准痛点相应的横突进针,抵达骨性组织后回抽无血时缓缓推入药物。压痛点注射1min后,令患者起立,再次检查三角肌肌力。此时,全部患者感到注射侧肢体比注射前轻松,肩外展肌肌力明显增加,能抗阻力,其中80%病例的双侧肌力基本对称。对少数双侧颈肩痛患者,亦可行双侧封闭。肌力弱的一侧行封闭后,大多明显优于肌力较强的一侧。屈肘肌肌力稍有减弱者,封闭后屈肘肌肌力也明显增加。对患肢感觉障碍者局部封闭后3~4min,感觉均有不同程度的改善。另外,前臂内侧感觉减退者,亦多恢复或明显改善。其他如肩外侧感觉减退者或是整个上肢感觉减退者,封闭后均显著好转。

(2)颈椎牵引试验:检查者一手托住患者的下颌,一手托住患者的枕部逐渐向上牵引,用5~10kgf的力量持续向上牵引1min,此时令患者颈肩部尽量放松;或用5kgf的力量做颈椎牵引10min,牵引后立即检查。全部患者的肩外展力量均有增加,感觉减退亦有好转,但其效果仅能维持1~2h。

上干型胸廓出口综合征的鉴别诊断

主要是与颈5、6神经根型颈椎病相鉴别。作者常规用0.5%布比卡因2ml加曲安奈德2ml,于颈外侧压痛点(常在胸锁乳突肌的后缘中点)对颈椎横突穿刺,回抽无血后缓缓注入,若1min后患者感觉肌力明显改善或完全恢复正常,可证实颈5、6神经根受压是在椎间孔外,是肌性的,而不是骨性的。必须注意的是,脊髓受压颈椎病也可同时伴有椎孔神经受压。如在术前能诊断清楚,在颈椎病手术中一并切断前、中斜角肌在颈5、6神经根旁的起始纤维,可能就避免了术后颈部仍然疼痛、不适的情况。

上干型胸廓出口综合征的预防和治疗方法

(一)治疗

1.保守治疗

(1)颈部局部封闭治疗:在颈部压痛最明显处局部封闭,如用曲安奈德,则每隔1~2周注射1次,4次为1个疗程;如用地塞米松棕榈酸酯(利美达松)1ml加0.5%布比卡因2ml,则每个月局部封闭1次,连续3~4次。

(2)颈椎牵引:牵引重量在5~7kg,以患者感到舒适为度,每天30min,连续1个月。

作者发现,各种病例治疗后均有效果,但差别很大。约半数患者经局部封闭和牵引后颈肩部疼痛消失,2~3个月后又感不适,再做牵引或局部封闭又可使症状消失。少数病例经月余的局部封闭和牵引后,颈肩痛明显好转,肩外展力量也有所增加,但症状难以完全消失。个别病例保守治疗效果较差,局部封闭仅能维持颈部不痛1~2天,占1/10左右,而且对牵引亦无效果。对非手术疗法无效者,则需做手术治疗。

2.手术治疗(图1~5)

(1)手术指征:

①颈、肩及背部疼痛严重,已影响工作、休息,经保守治疗无效者。

②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明显降低或肩外展动作不能完成者,以及肩部肌萎缩者。

上述2点均应排除椎管内病变及侧隐窝内的椎间盘突出。

(2)术式选择:

①对严重颈肩背痛影响休息和工作,上肢感觉明显减退,且伴肩外展肌肌力降低,外展仅达45°~60°,肩部三角肌萎缩及曾经保守治疗月余无效者,可选择前、中斜角肌和小斜角肌切断术。术中可以发现前、中斜角肌腱性组织的比例增多、三角肌萎缩及颈5神经根变细变硬,个别病例在上干处有神经瘤形成,神经干变黄色。对颈5神经根被致密的纤维组织包绕者,可行颈5神经根松解术直至颈5椎间孔处。术中用醋酸曲安奈德5ml注入颈5~胸1神经根,上、中、下干部的神经外膜下,以及被切断的肌肉组织断端(术前在相同体位标记好颈部压痛点,术中发现此点正好在颈5神经根处)。术后大多数病例颈肩痛消失,感觉恢复正常,肩外展肌肌力、屈肘肌肌力亦恢复正常。

②手术时机可选择在颈肩部疼痛最严重时,疗效一般较佳,且复发率低。

(二)预后

预后尚可。

上干型胸廓出口综合征的护理

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