Luque手术

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Luque手术

Luque手术是用2支L形钢棒,利用通过椎板下的钢丝固定在两侧椎板上,起到固定和矫正畸形的作用。它的优点是固定结实,矫正畸形可靠;但穿过椎板下的钢丝有可能损伤脊髓。对严重的侧凸畸形单纯Luque手术的矫正效果不很理想;但对轻度侧凸合并后凸或前凸畸形的矫正效果很好。目前,Luque手术尚应用于脊柱骨折脱位的复位和内固定脊椎肿瘤术后内固定等。  

目录

适应症

1.骨骼发育期间,脊柱侧凸Cobb角大于40°,并继续发展者须手术矫正;年龄小于12岁者仅作器械矫正手术,不作融合,隔6~12个月手术调正一次,直正可以融合时为止。

2.脊柱发育停止后,侧凸继续发展,或疼痛严重,或心、肺功能受影响者应手术矫正。

3.胸廓严重畸形,影响生活与外形,病人要求手术矫形者。  

内固定的选择

1.胸段脊柱侧凸首选Harrington手术。旋转度大者,可选C-D手术,合并后凸或前凸畸形者,适用Luque手术,侧凸畸形严重者应同时用Harrington和Luque手术。

2.胸腰段及腰段脊柱侧凸畸形用Harrington手术或Luque手术;合并重度旋转畸形者可选用Dwyer Zielke手术或C-D手术。

3.年龄大、侧凸程度重、椎体楔形改变重和僵硬度大者(>80%)应先作前路椎体松解术和颅盆环牵引术,然后选用上述手术。

4.神经肌肉源性的侧凸症,选择长Luque棒钢丝固定最佳。  

术前准备

1.常规摄立位和牵引位的正、侧位X线片,测定Cobb角,旋转度和僵硬度,作为手术方式的选择依据。根据侧凸范围设计内固定和融合的范围。有严重脊柱旋转畸形者,应摄去旋转位X线片,以便清晰显示椎体的真实影象。

2.常规测定肺活量心电图检查,了解心、肺功能。对肺活量有明显降低者应在术前进行训练,并作血氧测定,直至符合手术安全要求的程度。

3.作全面细致的体格检查,包括皮肤色素沉着神经系统体征、肝、肾功能等。对先天性脊柱侧凸病人应作脊髓造影检查,除外脊髓畸形。

4.对较严重的脊柱侧凸,术前应尽量松解软组织挛缩,可提前2~3周用枕颏带配合骨盆带(或滑动床)牵引,或用颅盆环支撑架牵引,以提高手术矫正效果。

5.提前1~2周训练病人在术中麻醉唤醒中主动活动手指和足趾

6.皮肤准备3日,范围要充分。术前3日应用抗生素。备血1000~2000ml。手术当日留置导尿。并联系术中摄X线片。

7.术前常规摄全身背面、侧面和弯腰相,测身高、胸廓后隆高度等,纪录备作术后对比。

8.术前选择相应的内固定物,包括Harrington棒,Luque棒及钢丝或其他。  

麻醉

1.由于手术时间长、手术范围广,应采用全麻气管内吸入、静脉复合麻醉。

2.为避免术中过度矫正引起的脊髓牵拉损伤而发生截瘫,在牵引告一段落时,应减少麻醉深度,恢复到无痛半清醒朦胧状态,以唤醒病人让其主动活动足趾,作为术中脊髓监护,称为唤醒麻醉。也可在术中牵引过程中应用更为可靠的脊髓诱发电位监护。

3.手术切口长,时间长,出血较多,为减少出血,对肾功好的年轻病人,在术中出血多的阶段可用控制性低血压麻醉。  

手术步骤

1.体位、切口、显露、定位 同Harrington手术。

2.椎板间隙开窗 将需要固定的范围内的椎板显露和清理后,切除所有棘上和棘间韧带腰椎棘突间距宽,毋需切除棘突;但胸椎棘突倾斜并覆盖下一椎板,故应切去部分棘突下部,才能显露椎板间隙和黄韧带。用棘突撑开钳撑开上、下棘突以扩大椎板间隙的显露。先于最低位的椎板间隙中线上用髓核钳咬除3~5mm宽的黄韧带开窗,即可见到其下的硬膜外脂肪层。用硬膜剥离器紧贴上、下椎板下分离,用小型椎板咬骨钳将上椎板下部内面的黄韧带附着部清除,随即用脑棉覆盖保护。然后由下而上同样处理原发弯的所有椎板间隙。

3.穿过椎板下钢丝 将术前准备好的双股弯成弧形头端有小圆圈的钢丝(长约15cm、ψ0.8~1.2mm),根据椎板纵长、脊椎部位进行调正:弧形的长度等于椎板的纵长,腰椎用钢丝的弧形相似于半圆,而胸椎椎板内面较直,弧形只需1/4圆即可。先于最低位的椎板间隙小窗伸入钢丝沿椎板内面滑行,至上一椎板间隙露出后,用勾钢丝器勾住钢丝露出端的圆圈内,紧紧向上提出,到钢丝长度一半,将双股钢丝的反折头剪开,分成左右2个单股钢丝,临时将之交叉分置两边待用6-25 ⑵。如是由下而上,所有椎板均穿好钢丝,分列左右备用。

4.Luque棒准备 根据原发弯的长度外加上、下各一椎板的长度之和选用Luque棒,过长时可用钢棒剪剪除一段。然后,按设计在矫正后脊柱的侧凸和后凸的弧度将Luque棒用折弯器折弯。继之,在需固定的脊柱两端最远的棘突根部打一隧道使Luque棒直角端能通过,或在棘间韧带上打孔穿过。

5.植骨融合 用骨凿将椎板凿毛,切除关节突关节软骨,嵌入小骨块,然后将取自肋骨髂骨的植骨剪成细条,铺在椎板上(见Harrington手术),先放一薄层,待Luque棒矫正畸形并内固定后,再在棒的两旁填满植骨条

6.固定Luque棒,矫正畸形 将凹侧Luque棒短头插入预先准备好的下端椎棘突基底孔中,棒置在凹侧的每节椎板钢丝间,暂时拧住钢丝固定Luque棒;同样将凸侧Luque棒短头插入上端棘突孔,用凸侧钢丝将棒暂时固定。两根钢棒形成一个长方形夹架。两棒的交界处应将短头置在长头的深面,并用钢丝套住固定,以免短头旋转和滑动。然后,用紧丝器逐一慢慢拧紧所有钢丝,脊柱侧凸或后凸畸形随之逐渐矫正,直至全部拧紧时,畸形即可被矫正到术前预计的极限度。唤醒试验手、足活动俱佳后,即可结束矫正。如有SEP监视当更为安全。将钢丝的末端剪去,留1.5cm长度,折弯紧贴压住植骨条。最后将植骨条铺在钢棒的两侧,以加强植骨融合。

7.缝合 彻底止血,用1∶1000新洁尔灭溶液浸泡5分钟,冲洗干净,放置负压引流管,自侧方另戳小切口引出。最后分层缝合。  

术中注意事项

1.Luque手术的关键是在椎板下安全穿过钢丝,勿损伤硬膜和脊髓。为此,操作者必须了解胸、腰椎椎板内面的弧度特点,制成不同长度和弧度的钢丝,掌握正确的操作方法,一定在椎板下的中线穿越,该处的硬膜外间隙最宽,穿过钢丝最安全。

2.Luque棒过直时拧紧钢丝,脊柱畸形矫正过度同样会损伤脊髓。故Luque棒必须弯成预期极限矫正时的弧度,然后按此弧度拧紧钢丝才能保症安全。但也不能过度折弯而影响矫正度数。

3.胸腰段或腰段活动度较大,故Luque棒下段处于该区时,应用双股钢丝固定,在术后还须避免强力弯腰活动,以免钢丝断裂。

4.Luque棒短头必须牢靠固定,避免其旋转和滑脱而丧失固定和矫正作用。应牢靠插入棘突孔,或用椎板下钢丝固定,短头还必须压在长头之下。  

术后处理

同Harrington手术。5年后取出Luque棒。术后3个月应用石膏背心或支架保护,可以早期起床。

取出钢丝时,因有剪断钢丝后的锐端,进入硬膜外间隙可有直角短勾,故比穿入钢丝时更容易损伤脊髓。应先平整钢丝,再顺钢丝弯度用扁咀钳逐步卷出,最好在椎板上缘钢丝入口处,将骨质斜形切除少许,拔出时钢丝的直角即成弧形,然后剪断拔出。

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