骨科学/闭合性骨折的复位

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1.复位的时间  骨折整复越早越好,早整复比较容易,也易获得正确对位。病人有休克昏迷内脏中枢神经系统损伤时,须等全身情况稳定后,才能整复骨折。如肢体明显肿胀,或已出现水泡,应将水泡在无菌技术下刺破,放空泡液,临时用石膏托或夹板固定,抬高患侧,密切观察末稍循环,待肿胀消退后再考虑复位。

2.复位标准

骨骼是人体的支架,它以关节为枢纽,通过肌肉的收缩活动而进行运动。骨折后骨折段发生移位,肢体就失去骨骼的支架作用,而不能正常活动。因此,在治疗骨折时,就要复位,把移位的骨折重新对位,以恢复骨骼的支架作用。骨折对位越好,支架越稳固,骨折就能较快愈合,肢体功能就能顺利恢复。因此对每一骨折都应认真整复。解剖复位是指完全的复位,是最有利于功能恢复的,但在实际工作中往往达不到解剖复位,若强求解剖复位常需多次手法复位或手术才能达到,其结果造成创伤大,合并症多,功能恢复并不一定满意。功能复位可为不完全复位,是容易达到的,复位治疗骨折的目的是争取功能最大限度恢复。而不是最大限度复位(解剖复位)。

功能复位的标准 手法复位整复后,骨端有一定接触,例如50%左右对位,没有重叠和分离,没有成角或旋转畸形即可,再靠骨折重新塑形的机能,可以获得良好的功能,因此,功能复位是手法复位一般选择的标准,若手术复位应要求得到解剖复位。

3.复位的方法主要有三种:手法复位、牵引复位、手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。

(1)手法复位 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的,都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折,桡骨下端骨折肱骨髁上骨折指骨骨折等,具体方法如下:

麻醉 麻醉可以消除疼痛,解除肌肉的痉挛。可用局麻(血肿内麻醉)或神经阻滞麻醉,儿童也可采用全麻。待麻醉完善后,将患肢各关节置于松弛的位置,以减少肌肉对骨折段的牵拉力,有利于复位。

② 手法 用牵引和反牵引克服肌肉收缩,对准方向,原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段(图3-8)。必要时采用辅助手法

拨伸牵引:既加以适当的牵引力及对抗牵引力。在患肢远侧端,沿其纵轴以各种方法施行牵引,矫正骨折移位,成角移位和旋转移位。

肱骨髁上骨折复位的手法


图3-8 肱骨髁上骨折复位的手法

1.牵引与反牵引 2.手法整复 3.复位后用石膏托固定

手摸心会:在拨伸牵引后,术者两手触摸骨折部,参考X片所显示移位,确切掌握局部情况,便于下一步的复位手法。

反折、回旋:横形骨折具有较长的尖齿时,单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位,可用反折的手法。术者两拇指板压于突出的骨折端,其余两手四指重迭环抱下陷的另一骨折端,先加大其原有成角,两拇指再用力向下挤压突出的骨折端,待两拇指感到两断端已有同一平面时,即可反折伸直,使端端对正。

回旋手法可用于有背侧移位,须先判定发生背向移位的旋转途径,然后施行回旋手法,循原路回旋回去。施行回施手法时不可用力过猛,以免伤及血管神经

端提、捺正缩短、成角及旋转移位矫正后,还要矫正侧方移位。上、下侧(即前、后侧或背、掌侧)方移位可用端提手法,操作时在持续手力牵引下,术者两手拇指压住突出的远端,其余四指挡住近侧骨端,向上端提。内、外侧(即左、右侧或桡、尺侧)方移位,可用捺正手法。操作时在持续牵引下,用拇指分别挤压移位的两骨端作捺正手法,使陷者复起,突者复平。

分骨、板正、尺、桡骨掌骨跖骨骨折时,骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时,术者可用两手拇指及食、中、无名指,分别挤压捏骨折处侧及掌侧骨间隙,矫正成角移位及侧方移位,使靠拢的骨折端分开。青枝骨折仅有成角移位时,可用两手拇指压住角顶,其余四指分别板折远近的两骨折段,即可矫正。

复位后需检查复位情况,观察肢体外形,抚摸骨折处的轮廓,与健侧对比,并测量患肢的长度,即可了解复位后的大概情况。X线透视或摄片检查,可进一步正确肯定复位的情况。

(2)持续牵引复位

多用于肌肉较强有移位的复位,如股骨骨折;或用于手法复位困难,局部肿胀较重的情况,如小儿肱骨骨髁上骨折,以及不能用外固定保持对应的骨折,如胫腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持续牵引使肌肉松弛,恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用,在牵引期间,也可辅以手法整复取得较好的复位。有一定的骨痂形成后,可去除牵引,用小夹板固定或石膏固定,也可继续牵引至骨折愈合

牵引可分为皮肤牵引和骨牵引(图3-9)。

皮肤牵引和骨牵引


图3-9 皮肤牵引和骨牵引

皮肤牵引 用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤,连接分开板,系以重量,通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2~3公斤,最好在两三天内逐渐加量,皮肤牵引很难维持超过3~4周。牵引期间要经常检查,以免滑脱,影响牵引。此法适用于(4~5岁以下的幼儿),儿童及老年肌肉软弱,骨折无移位者。

骨牵引用不锈钢针穿过骨质,通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。根据需要,调整牵引重量及方向,重量一般用体重的1/7~1/8,对位后要减重量保持对位。牵引时间也可延长到2~3月,适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢尺骨鹰咀,尺、桡骨下端,指骨远端;下肢股骨髁上,胫骨结节胫骨下端跟骨脊柱骨折可行头颅牵引。

(3)手术切开复位

切开复位及内固定指征

①骨折端间有肌肉,骨膜肌腱等软组织嵌入。

②关节内骨折手法复位后对位不好,将影响关节功能者。

③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。

④骨折并发主要的血管损伤,在处理血管时,宜同时开放复位与内固定手术。

⑤多处骨折为了便于护理及治疗,防止并发生症,可选择适当的部位切开复位和内固定。

⑥局部血运不佳,如股骨颈骨折

陈旧性骨折,骨折已畸形愈合

(4)切开复位也有不少的缺点,应引起重视。

①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜,可以影响骨折的血液供应,导致骨折延迟愈合,甚至不愈合。

②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤,切开复位将增加软组织的损伤,致使局部抵抗力降低,若无菌技术操作不严,易发生感染,引起化脓性骨髓炎

③骨固定器材质量不佳者,可因生锈和电解的作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。

④骨固定器材规格选择要求较严,如选择不当,可在术中发生困难,或影响固定效果。

⑤骨折愈合后,某些内固定需拔除,还要再做一次手术。

切开复位因有上述各种的优缺点,故应严格掌握指征,能不用手术解决的问题就不做手术,能用简单方法解决的则不用复杂的方法。

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