骨科学/股骨干骨折

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股骨干骨折系指小粗隆下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的股骨骨折,占全身骨折的4~6%,男性多于女性,约2.8:1。10岁以下儿童占多数,约为总数的1/2。

一、病因、类型及骨折移位机理

股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力,如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等,骨折多为粉碎、碟形或近似横行,故骨折断端移位明显,软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落,机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形,旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童,可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多,上1/3或下1/3次。骨折端因受暴力作用的方向,肌群的收缩,下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复,可能发生各种不同的移位。

股骨上1/3骨折后,近折段受骼腰肌、臀中肌臀小肌髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展,而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位,导致向外成角和缩短畸形(图3-57)。股骨中1/3骨折后,其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角,远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角(图3-57)。股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒,远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经(图3-57)。

股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因


图3-57 股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因

二、临床表现与诊断

多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著,有的局部可出现大血肿皮肤剥脱和开放伤出血X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生,以及伤肢有无神经血管的损伤。

三、治疗

无论开放性还是闭合性股骨骨折,如有合并伤,经常必须考虑优先处理,如遗误诊断或处理不恰当,常为造成死亡的重要原因。

由于股骨骨折,常有周围软组织严重挫伤,如急救输送时未做好固定,骨端活动反复刺伤软组织(肌肉、神经、血管),特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂,可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000~1500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环,不可忽略。

(一)非手术疗法

股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉,手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此,股骨干完全骨折不论何种类型,皆为不稳定型骨折,必须用持续牵引克服肌肉收缩,维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有:

1.悬吊牵引法(图3-58)用于4~5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊,重量约1-2公斤,要保持臀部离开床面,利用体重作对抗牵引。3~4周经X线照片有骨痂形成后,去掉牵引,开始在床上活动患肢,5~6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好,对位要求达功能复位即可,不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米,以后功能一般不受影响。

Bryant氏皮牵引


图3-58 Bryant氏皮牵引

在牵引时,除保持臀部离开床面外,并应注意观察足部的血液循环包扎的松紧程度,及时调整,以防足趾缺血坏死

2.动滑车皮肤牵引法(罗索氏Russell牵引法),适用于5岁至12岁儿童(图3-59)。在膝下放软枕使膝部屈曲,用宽布带在腘部向上牵引,同时小腿行皮肤牵引,使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线,合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上,进行滑动牵引。牵引前可行手法复位,或利用牵引复位。

动滑车皮肤牵引法(Russell氏法)


1.装置 2.示意图

图3-59 动滑车皮肤牵引法(Russell氏法)

3.平衡牵引法(图3-60)用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针,如有伤口可在股骨髁部穿针(克氏针或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上,作平衡牵引,有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持,然后,用维持重量持续牵引(维持重量为体重1/2),或直接用牵引复位(复位重量为体重1/7)复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置:上1/3骨折应屈髋40-50°,外展约20°,适当屈曲膝关节;中1/3骨折屈髋屈膝约20°,并按成角情况调整外展角度;下1/3骨折时,膝部屈曲约60~80°,以便腓肠肌松弛,纠正远侧骨端向后移位。牵引后24~48小时要进行床边X线照片,了解骨折对位情况,同时每日多次测量骨端肢体长度,并加以记录,以资参考。要根据X线照片及测量情况,及时调整肢体位置,牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染,以及肢体保温,并教会病人锻炼躯体,上肢、患肢关节和肌肉的方法。

股骨干骨折平衡牵引疗法


图3-60 股骨干骨折平衡牵引疗法

1.平衡牵引装置 2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意

使用平衡牵引,病人较舒适,牵引期间能活动髋、膝和踝关节,擦澡和大小便较方法。一般牵引4~6周,经X线照片有骨痂形成后,可改用髋人字石膏固定4~8周。在牵引中可同时应用小夹板固定,纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定,但要经常复查以防骨折移位或成角。

(二)手术方法

1.手术适应症:近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善,手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有:

(1)牵引失败。

(2)软组织嵌入:骨折端不接触,或不能维持对位,检查时无骨擦音。

(3)合并重要神经、血管损伤,需手术探查者,可同时行开放复位内固定

(4)骨折畸形愈合或不愈合者。

2.常用的手术方法

(1)股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法,近十年来已被X光电视机(XTV)控制下,仅在穿针处作小切口,不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小,出血少,不破坏骨折端的血液供给,有利于骨折愈合

(2)股骨中1/3或中下1/3骨折,传统方法是采用6~8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型,60年代开始应用加压器的加压钢板固定,其后出现自身加压钢板固定沿用至今。

有关股骨干骨折手术及内固定材料选择,要严重掌握适应症,不可滥用。要力求手术成功,防止感染及骨折不愈合的发生。

(三)陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗

开放复位,选用适当的内固定,并应常规植骨以利骨折愈合。

(四)火器伤骨折的治疗,应争取尽快做好初期外科手术,按火器伤处理原则进行,将送到后方医院进行。

参考

32 股骨粗隆间骨折 | 髌骨骨折 32
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