食管运动失调

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食管运动失调(motor disorders of esophagus),食管肌肉的收缩运动不正常或不协调致使食物不能顺利经咽部输送入胃内的病理状态。临床表现吞咽困难,可伴有胸骨后痛。因不能正常进食而影响健康。需靠 X射线钡剂造影和食管压力测定进行诊断。针对原发病治疗,有的需手术治疗。此病不多见。

食管由上食管括约肌、食管体及下食管括约肌构成。传统认为环咽肌代表上食管括约肌,它和食管体上1/3部分由横纹肌构成,随人的意志而动作。食管下2/3部分由平滑肌构成,包括下食管括约肌,为植物神经所支配,不依人的意志而动作。食管运动是协调一致的,吞咽时上食管括约肌弛缓,食管上口张开,食物进入食管腔。蠕动波随吞咽动作而开始,呈环形收缩,由上而下推移,将食物向下推动,至下食管括约肌时,括约肌弛缓,食管下口(即贲门)开放,食物进入胃内。下食管括约肌通常处于紧张状态,贲门关闭,将胃腔与食管腔分隔开,防止胃内容物反流入食管。

食管上1/3部分的横纹肌和食管上括约肌运动失调

影响全身横纹肌的疾病皆可能影响食管横纹肌。包括以下疾病:①重症肌无力。为全身横纹肌病变,但常以吞咽困难为最早表现。②眼咽肌病。为少见的家族遗传性疾病,表现为上睑下垂和吞咽困难。③肌强直营养不良。表现为肌病性面容、雁颈、秃顶、睾丸萎缩白内障,常并有吞咽困难。④皮肌炎多发性肌炎。为一种结缔组织病,可影响食管横纹肌,引起吞咽困难。⑤甲状腺功能亢进或低下。可发生肌病或粘液水肿,少数病例可发生吞咽困难。⑥咽喉部手术损伤上食管的横纹肌,引起吞咽困难。

另外,原发于中枢神经系统周围神经系统的病变,可影响上食管横纹肌的调节,而引起食管运动失调。常见的有:脑血管意外引起脑干病变,造成吞咽困难。可引起吞咽困难的神经系统疾病包括多发性脊髓炎、脑干病变、遗传性慢性舞蹈病多发性硬化帕金森氏病白喉破伤风等。

环咽肌痉挛或称环咽肌失弛缓表现为吞咽困难。X射线钡餐检查发现吞咽时钡剂不能通过食管括约肌。但各项其他检查皆正常。原因未明。

以上疾病的共同表现为吞咽困难,常不能产生吞咽作用。反复企图吞咽而不能下咽,液体食物可进入气管鼻腔,严重者不能下咽唾液,因而常常流涎,有时食物进入喉头引起窒息。X 射线电影摄影或录像可发现钡剂滞留于食管上段,为诊断的可靠依据。需针对原发病治疗。食管扩张术对个别病人有效。对病情严重、体重下降和因食物进入气管反复发生肺炎的病例,可考虑咽环肌切开术。

食管下2/3部分的平滑肌运动失调

可分为贲门失弛缓和食管弥漫性痉挛两类。

①贲门失弛缓。又称贲门痉挛。食管下 2/3部分的平滑肌失去正常蠕动,虽发生蠕动,但无推进作用。食管下括约肌(即贲门)处于紧张状态,不能弛缓。因而贲门处于长时间关闭状态,食物不能通过。食物滞留于食管内,久之,食管发生扩张。病因尚不明。病理表现为食管肌肉增厚,特别是食管下段的环肌增厚最明显。病人的奥尔巴赫氏神经节细胞数目较正常人少或变性,且有慢性炎症包围。但下食管括约肌区的奥尔巴赫氏神经节细胞并不少。发病机制尚有争论。多在中年发病,也有幼年发病者。未发现遗传性。主要表现为固体或液体都不能顺利通过下食管括约肌。吞咽困难症状可因情绪变化或企图快咽而加重,有的采取特殊姿式如挺胸、抬颈或作憋气动作,能帮助食物下咽,改变体位时可使滞留在食管中的食物发生反流,反流液可进入气管引起支气管肺炎。诊断主要依靠 X射线钡餐造影,可见钡剂滞留于扩张的食管内。食管压力测定发现下食管括约肌压力明显增高,可高于胃腔压力40mm汞柱,两倍于正常人,正常人吞咽时压力下降,病人测压力仍高。鉴别诊断需与食管癌引起的梗阻相区别。合并症主要是食管癌,多发生于未经治疗或未得到适当治疗的病人。发生率西方资料为2~7%。中国高发区资料认为似无明显关系。治疗可用三硝酸甘油舌下含化,偶尔有效。钙阻断剂能阻断平滑肌摄取钙,使下食管括约肌压力降低,可试用。食管扩张术有暂效。必要时可作下食管括约肌切开术

②食管弥漫性痉挛。主要表现为胸痛,也可同时有吞咽困难。病因不明。因死于本病者少见,故缺乏病理材料。已有资料为食管肌肉弥漫性增厚,主要位于食管下2/3部分,甚至厚达2cm。但也有的不增厚。与贲门失弛缓不同,未发现奥尔巴赫氏神经节细胞数目减少。多发生于青年人,临床表现为胸骨后剧痛,向肩、背放射,夜间痛醒、苍白、出汗,易与心绞痛相混淆。疼痛不一定与吞咽困难有关,但进食过冷或过热饮料可诱发。吞咽困难是另一个常见的表现,吃过冷或过热食物时更明显。下咽时液体可向鼻咽部反流。不一定伴有胸痛。预后良好,可长期处于间断发作状态而不加重。诊断依靠X射线钡餐造影,可见食管蠕动呈孤立和不协调运动,食管呈螺旋状。当食管腔充分扩张后,食管下2/3全部发生收缩,将钡剂挤向食管上部和胃内。压力测定发现食管下2/3出现同时收缩,下食管括约肌压力正常或提高,吞咽时发生正常弛缓。用长效硝酸甘油或吸入亚硝酸异戊酯治疗可能有效。食管扩张术有暂效,必要时可考虑肌肉切开术。

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