迷走神经损伤

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迷走神经是行程最长和分布最广的脑神经,它与舌咽神经副神经经颈静脉孔一并出颅后,在颈部位于颈动脉鞘内在颈动脉与颈内静脉之间下行。迷走神经属混合神经,迷走神经诸核中疑核孤束核三叉神经脊束核与舌咽神经共存,所以单纯的迷走神经损伤少见,常与舌咽神经同时发生损害。  

目录

病因

1.颅底骨折 可出现舌咽神经、舌下神经副神经损伤

2.颈部火器伤 可以伤及迷走神经干或其分支。在乳突、下颌、下颌后间隙损伤时常伤及迷走神经干的上部分;下颌部侧面损伤只有喉返神经受伤;迷走神经干位于颈部大血管后面,且与血管束一起移动,在颈动脉受伤时可发生迷走神经干损伤。

3.医源性损伤 颈静脉孔肿瘤的手术可损伤迷走神经,甲状腺手术可损伤喉上神经、喉返神经等,发生率在0.4%~3.9%。

4.颅底肿瘤 颈静脉孔区肿瘤如颈静脉球瘤、神经鞘瘤;延髓区肿瘤等可损害迷走神经。

5.其他 如延髓血管疾病细菌病毒导致的脑炎等可损害舌咽神经、迷走神经或其神经核。  

诊断

一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时,可出现同侧软腭麻痹,咽反射消失,呛咳及声音嘶哑等。双侧损害时,病人进食、吞咽、发音均有严重障碍,严重时甚至不能发音、吞咽和唾液外流等,称真性延髓性麻痹

疑核受双侧锥体束支配,故一侧锥体束或皮质损害不引起症状。双侧病变可引起双侧软腭麻痹,吞咽及发音不能,声音变细,咽反射存在但较迟钝,称假性延髓性麻痹。

根据病史及神经系统检查和辅助检查可确诊迷走神经损伤。

1.病史 详细了解有无外伤炎症的病史。

2.临床表现 了解病人有无吞咽困难或饮水呛咳;发音有无嘶哑等。

3.神经系统检查

(1)检查患者软腭上举是否有力,悬雍垂是否居中,腭弓两侧是否对称。

(2)刺激咽后壁,观察咽反射情况及其强度。

(3)有无咳嗽反射,必要时用喉镜检查声带运动。

(4)同时检查呼吸、脉搏和肠蠕动情况,以了解内脏活动情况。

4.脑脊液检测及颅脑影像学检查。  

检查

积液常规、生化检测,在脑炎时可有白细胞的升高。颈静脉孔区肿瘤时CSF生化检测无明显临床意义。

1.颅底X线摄片 对外伤所致颅底骨折可进行诊断,螺旋CT颅底骨质成像对诊断更有意义。

2.头颅CT及磁共振检查 可帮助诊断颅底肿瘤、脑干肿瘤及血管病变、脑炎等。

3.脑干诱发电位检查 对颅后窝病变累及脑干或脑干病变的诊断亦有价值。  

治疗

病因治疗

(1)火器伤:火器性神经损伤多因高速投射物(弹片或枪弹)损伤,神经损伤范围广泛,伤口均有严重污染,易致伤口感染。初期处理原则是:伤口应做彻底清创术,而不是缝合神经;对神经损伤部分不做切除,也不做游离断端,防止污染扩散;神经断端不用丝线作标记,也不缝合在组织上;用正常组织覆盖游离之神经;尽早促使伤口愈合,为二期修复创造条件。

(2)颅底骨折时,其骨折本身无需特殊处理,治疗重点为预防感染,合理使用抗生素脑脊液鼻漏或耳漏者禁忌填塞、擤鼻、减少喷嚏、咳嗽,保持外耳道清洁。尽量避免腰椎穿刺,以防逆行性感染。

(3)在颅底手术时,应用显微神经外科技术,仔细保护迷走神经、舌咽神经免受不可逆性损伤是十分重要的。颈静脉孔区小肿瘤行立体定向放射外科治疗时应合理科学地设计,以免加重迷走神经、舌咽神经损伤

(4)在甲状腺手术和颈动脉内膜剥除术中,熟悉喉返神经、喉上神经的解剖及其与周围血管的关系,应用良好的显微手术技术,术中用EMG监测技术,均可对喉上、喉返神经予以有效的保护。术中如离断喉返神经,可行喉返神经-迷走神经颈段端侧吻合术,可望在远期收到良好的效果。

(5)中枢神经系统炎症者要抗炎治疗,抗炎治疗要早,疗程要足够。需选用易透过血脑屏障的抗生素。

(6)延髓血管病变视情况行手术,X刀、伽玛刀等治疗。

(7)颅底肿瘤视情况行手术治疗或立体定向放射治疗。枕大孔区肿瘤,颅外段以切除为主,颅内残余者应行立体定向放射治疗。延髓胶质瘤属于局限外生性者可行显微手术切除,配合立体定向放射治疗和化疗

2.对症治疗

(1)对有严重呛咳者应进糊状半流食,避免流食呛入气道而引发肺炎

(2)有高颅压症状者给予降颅压治疗,常用20%甘露醇甘果糖、糖皮质激素等。

(3)针对头痛恶心呕吐可行止吐治疗。

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