脱敏治疗

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脱敏疗法(desensitization)又称为特异性免疫治疗(specific immunotherapy)或减敏疗法(hyposensitization)。1997年WHO根据多年来对特异性免疫治疗机制的了解和临床疗效,提出了新的术语即特异性变态反应疫苗治疗(specific allergy vaccination ,SAV)。SAV是在临床上确定过敏性疾病患者的变应原后,将该变应原制成变应原提取液并配制成各种不同浓度的制剂,经反复注射或通过其它给药途径与患者反复接触,剂量由小到大,浓度由低到高,从而提高患者对该种变应原的耐受性,当再次接触此种变应原时,不再产生过敏现象或过敏现象得以减轻。

强调:脱敏治疗并非十全十美,也并不尽如人意,患者朋友应该在医师的专业指导下治疗。

目录

历史

1911年Noon & Freeman开始试用SAV(当时称为脱敏疗法)来治疗花粉症,至今已有90余年的历史,此后逐渐改进治疗方法,并用于治疗其它变应原引起的各种过敏性疾病。70年代后期John's Hopkins大学著名变态反应学家P.S.Norman曾倡议不再使用脱敏或减敏等名词,推荐用变应原免疫治疗(allergen immunotherapy)的名词。在过去的几十年里,由于该疗法可能激发严重的过敏反应以及吸入糖皮质激素治疗哮喘有了较好的疗效后,SAV一度曾受到冷落。近年来随着对吸入糖皮质激素疗效局限性的认识,SAV的疗效得到重新评价,其在治疗过敏性疾病的地位重新得到WHO的肯定。

研究表明,包括哮喘病在内的过敏性疾病是由于免疫应答中Th1/Th2的比例失衡和其它一些因素综合引起的。免疫治疗可以通过调节过敏性疾病的细胞免疫应答和体液免疫应答,干扰Ⅰ型变态反应的自然发展进程,同时也可预防发生新变应原的变态反应发生以及防止由过敏性鼻炎发展到哮喘。SAV是迄今为止对过敏性疾病进行病因治疗的最直接方法,主要用于过敏性哮喘过敏性鼻炎花粉症、过敏性皮肤病蜂毒过敏症等Ⅰ型变态反应性疾病的防治。

欧洲变态反应和临床免疫学学会(EAACI)分别在1988年和1992年较为全面地总结了近年来SAV的研究进展,肯定了SAV对过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病具有预防发作和病因治疗的双重意义,且疗效持久,副作用少。中国上海用粉尘螨治疗过敏性哮喘、异位性皮炎和过敏性鼻炎已有20余年历史,共治疗了200万人次,成人的有效率达70%,儿童可达80%。1997年日内瓦WHO变应原免疫治疗工作组会议,公布了WHO立场文件(Allergen immunotherapy :Therapeutic vaccines for allergic diseases),成为全球变态反应疾病的治疗指南。由于变应原的标准化有了很大进展,会议决定把变应原浸液(allergen extract)改称为变应原疫苗(allergen vaccine),纳入药品管理和注册范围。1997年柏林国际变态反应研讨会明确指出了SAV的适应症、开始治疗的最好时机和疗程。全球哮喘防治创议(GINA)也把SAV归入治疗规范之中。

由于采用高纯度、高免疫原性和低变应原性的标准化变应原制剂,加上治疗方法的改进以及非注射途径的应用,使SAV的疗效逐渐提高和更为安全,成为目前哮喘病缓解期治疗中的重要措施之一,在目前以吸入糖皮质激素等抗炎药物和支气管解痉剂为主的哮喘治疗方案中占有一席之地。

瞻望21世纪的SAV,将围绕以下四方面进行研究:①变应原基因免疫治疗:通过DNA疫苗将微量变应原基因导入体内,使机体产生持久的免疫反应;②重组变应原治疗:利用基因工程技术重组变应原的抗原蛋白进行免疫治疗,可为变应原疫苗的商品化提供物质保障;③突击免疫治疗、口服或舌下免疫治疗的研究;④对SAV在哮喘患儿的特应症早期运用干预性治疗的可行性进行研究。  

治疗目的

改变过敏性哮喘、鼻炎等过敏性疾病的疗程

过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的规范化治疗应该联合使用药物治疗和SAV。通过药物治疗控制哮喘患者的症状,而SAV能改变哮喘病演变过程和改善预后,如通过降低对变应原的敏感性,减轻气道炎症反应,预防哮喘不可逆性的气道炎性损伤出现,通过抑制或消除气道炎症来减轻哮喘症状,减少哮喘患者的用药量,提高患者生命质量,从而改善过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的预后,并有可能使一些哮喘患者得到治愈。  

预防过敏性哮喘、鼻炎等过敏性疾病发生

1.对于过敏性鼻炎患者早期进行SAV,可以防止疾病进一步发展到过敏性哮喘。据统计,过敏性鼻炎患者进行常规SAV后,只有5%出现过敏性哮喘,而不进行SAV者则有23-68%发展成为过敏性哮喘。

2.SAV可以防止哮喘患者对新的变应原出现变态反应,提高机体对各种变应原的耐受性。

以上几点对哮喘患儿尤其重要。长年的临床实践已经证实,SAV对儿童哮喘的疗效比成人显著,通过适当的SAV可以大大提高哮喘患儿的长期缓解率,并可防止患过敏性鼻炎的儿童发展成过敏性哮喘。通过SAV还可使特应性素质的患儿对相应变应原的耐受性大大提高,甚至受益终身。  

脱敏治疗的适应证和禁忌证

大多数变态反应学家认为SAV的适应证应该和长期预防性用药的适应证是相同的,即缓解期的抗炎治疗(包括吸入糖皮质激素或色甘酸钠等)与SAV可同步进行。辅助SAV可以改变包括哮喘病在内的Ⅰ变态反应疾病的自然病程。由于过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病诱因多,特别是许多吸入性变应原很难避免,在目前我国居住条件还不完善时,完全避免吸入变应原对大多数患者来说还难以做到,因此,SAV在我国具有更广泛的适应证。过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病患者进行SAV前应考虑以下几方面问题:  

确定病因

证实为IgE介导并已明确变应原的支气管哮喘患者,特别是一些难以避免的变应原所诱发的哮喘患者,应早期进行SAV。治疗前通过仔细询问病史、皮肤变应原试验、支气管激发试验,变应原-特异性IgE和变应原-特异性T细胞的测定,以明确变应原。超过三种完全不相关的变应原或变应原难以查清,或变应原可以避免的哮喘患者,则不主张进行SAV。  

病程

主张在哮喘的早期阶段进行,因为此时尚未发生气道不可逆性损伤。SAV可以改变其自然病程,减轻气道慢性炎症,避免气道不可逆损伤。

晚期患者经适当药物治疗后,其FEV1值仍低于预计值的70%,提示此时已存在气道不可逆损伤,不主张SAV。在病程晚期进行SAV疗效较差,且易激发严重副作用。  

病情

制定治疗方案前应判断哮喘患者病情的严重程度,结合其他因素分析是否适合SAV,并充分考虑SAV可能带来的好处以及风险和并发症。以下情况应考虑SAV:

(1)通过采用避免变应原措施或应用适当药物治疗后病情仍有进展或从过敏性鼻炎发展到哮喘的患者。

(2)过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合症和过敏性哮喘需每日用药物控制症状者。

(3)过敏性鼻炎、过敏性鼻炎哮喘综合症和过敏性哮喘需常年使用预防用药者。

(4)通过吸入糖皮质激素和支气管解痉剂仍不能控制病情的哮喘患者。

以下情况不主张使用SAV:

(1)重度哮喘。哮喘越严重,疗效越差。

(2)合并慢性支气管炎阻塞性肺气肿者。

(3)病情不稳定者。因为SAV有可能激发病情加重。  

年龄

对儿童哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的疗效优于成人哮喘和成人过敏性鼻炎哮喘综合症。因为哮喘患儿病程短,未发生不可逆性的气道损伤,加上儿童的免疫系统发育尚不完善,可塑性较强,因此在儿童早期进行SAV有可能达到治愈的目的。一般主张年龄>5岁,但随着安全性的提高及使用非注射途径后,<5岁患儿亦不作禁忌,但应在有经验医师指导下进行,并密切观察,现场应有抢救措施,能迅速建立静脉通路等。

老年性哮喘患者疗效较差。由于老年性哮喘患者大多已发生气道不可逆性的炎性损伤或已经出现了不可逆性肺功能障碍,并且IgE介导的变态反应在老年性哮喘的发病机制中的重要性下降。加上老年患者往往合并心脏病高血压等,SAV一旦发生意外反应,肾上腺素的使用受到限制。故老年性哮喘患者接受SAV的疗效/安全性比例较差,不主张使用。  

全身状况

有以下身体状况时,不宜使用SAV:

(1)孕妇。没有证据显示SAV有致畸作用,但合并妊娠的患者一般不主张开始SAV,但怀孕前如已进行SAV,也不必停药。

(2)合并严重自身免疫性疾病恶性肿瘤的患者。如患者伴有胶原性疾病、自身免疫性疾病、淋巴组织增生性疾病等较为严重的免疫性疾病时禁忌使用,以免加重病情;合并严重异位性皮炎者慎用。

(3)合并高血压、冠心病等不宜使用肾上腺素治疗的患者,禁忌使用。因为SAV可能引起全身过敏反应甚至过敏性休克,此类患者不能用肾上腺素进行急救,使危险性大大提高。用β受体阻滞剂治疗者亦不宜接受SAV。

(4)缺乏依从性患者不宜使用。成功的免疫治疗要求患者与医师配合,长期和定期接受治疗,完成疗程,如患者缺乏合作或有严重心理障碍不宜进行SAV。

综上所述,进行SAV应严格掌握适应证和禁忌证,综合评价疗效与副作用之比,选择合适的患者达到最佳治疗效果,并避免严重副作用的出现。有关脱敏治疗的各种治疗方案可以参考扩展阅读。  

治疗方案

快速减敏注射

该方法是在短时间内就达到维持量,开始治疗后,每天注射抗原2~4次,并且抗原的剂量倍增,也就是0.1,0.2,0.4,0.8ml,大约两天就更换一个浓度,然后在抗原的浓度已经达到了维持量后改为每一两周注射一次。选择这种方法患者需要住院治疗。使用快速减敏注射疗效显著,方便患者,但是经常会发生一定的局部以及全身反应。像出现鼻炎症状、胸闷、哮喘等。这里提到了一个维持量,实际上还有一个维持浓度,这两者都是指患者所能够耐受的程度,也就是患者不会产生局部以及全身反应的最大剂量以及浓度。  

常年性减敏注射

选择常年性减敏注射治疗过敏性鼻炎,安全性有保证,一般是不会出现全身反应的,疗效持久稳定,但是需要的时间会很长,患者需要坚持治疗。使用该方法,刚开始在确定了起始浓度后,从0.1ml起开始注射,初始两三天注射一次,一次递增,以十天为一个疗程,一个疗程使用一个浓度。一般来说第一疗程的浓度为1∶106~1∶108,然后根据疗程递增,最终达到维持浓度和维持量。注射的次数是逐渐减少,由刚开始的两三天一次到一周一次再到两周或一个月一次等等,根据患者情况一次类推。往往需要坚持两三年久。  

季节前减敏注射

这种方法主要是针对季节性过敏性鼻炎的,在花粉期前的三个月就开始注射,以在花粉期到来时能够达到足够浓度,有效防治过敏性鼻炎。在花粉期过后就可以停止注射了。

脱敏治疗与哮喘

常用的脱敏治疗方法有皮下注射脱敏治疗和舌下含服脱敏治疗。皮下注射脱敏治疗为传统的脱敏治疗方法。舌下含服脱敏治疗是近年来世界卫生组织提倡的新疗法,是在一段时间内,给病人服用特异性的脱敏药物,药物剂量从低开始,随着疗程剂量逐渐增加,在2-5周内达到预定的饱和剂量并维持一段时间,以刺激患者的免疫系统产生对该特定致敏原的耐受性,使患者即使在日常生活中再接触到该致敏原,也不再产生哮喘症状。与皮下注射脱敏治疗比较,舌下含服脱敏治疗具有用药方便、不受时间和场地的限制;给药方式温和、无须打针,更适于进行长期脱敏治疗的患者,尤其适合儿童患者;疗效与皮下注射脱敏治疗相当;安全性更高,使用至今未发生过敏性休克。病人经1到3年的舌下脱敏治疗后,能明显减轻哮喘患者的发作次数及严重程度,部分患者更能达到完全无症状的状态。更为重要的是所有患者均可大大减低使用激素的次数和剂量。

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