脊髓火器伤

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脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤,每因合并颈、胸和腹部重要脏器损伤,使伤情趋于复杂,加之脊髓本身损伤多为完全性,预后较差。

目录

脊髓火器伤的病因

(一)发病原因

由枪弹或弹片引起脊髓损伤

(二)发病机制

脊髓火器伤,子弹的致伤能力是直接由它的质量和速度所决定(E=1/2MV2),而相对于质量而言,速度的作用更为明显。致伤物在战时多为高速子弹或弹片,其飞行速度大于1000m/s,而平时则以低速子弹为主。低速飞行物造成脊髓损伤相对较轻,常见的是直接撞击、挤压和挫裂。高速飞行物呈滚动式前进,对组织的直接毁损更为严重,当其击中骨质时,可使之成为继发投射物,尤为突出的是,其在伤道内形成的强大侧方冲击力,可达135kg/cm2,殃及远离伤道的脊髓。高速弹造成的脊髓损伤,甚至可以不直接击中脊柱,在不发生脊柱骨折,穿通或者弹片存留的情况下引起脊髓挫伤。此外,特殊的受伤机制是枪弹击中臂从神经的瞬间撕扯脊髓的后索和侧索。

根据枪伤动物的实验结果,脊髓火器伤的病理改变为:

1.贯通伤 高能量弹丸穿过椎体或椎管时造成脊髓损伤,分为以下几种:

(1)横断:致伤物贯通椎管,击断脊髓,或贯穿椎体后,能量传递到脊髓,使之断裂。缺损1~1.5cm,断端不整,硬膜多有破损。断端1~2cm范围内灰质中心出血,逐渐向周围扩展,42h后整个断面坏死

(2)完全性挫裂伤:飞弹穿过椎管壁或相邻部位,冲击波挫伤脊髓,但其外观尚完整,硬膜多无损,常伴有骨折。改变类似上述横断面,但较之更为严重,进展更快。

(3)不完全挫伤:弹丸通过椎旁、椎间盘,冲击波作用于脊髓。其外观正常。镜下见灰质中多处出血灶,白质改变不明显,或仅有少许退变。

(4)轻度挫伤:弹道距椎管稍远(如穿过棘突),脊髓大体无改变,镜下见灰质中央点状出血

2.盲管伤 飞弹速度较慢时,可停留于椎管内或椎管壁上,其脊髓损伤的程度比相同部位的贯通伤低一个级别。

脊髓火器伤的症状

1.伤口情况 多位于胸段,其次位于腰、颈段,最次位于段,这与各部位节段的长度相关。伤口污染较重,可有脑脊液脊髓组织流出。

2.脊髓损伤特征 由于火器伤在原发创道外还存在的震荡区和挫伤区效应,受伤当时表现出的神经系统功能损害的平面可高出数个节段,随着此种病理改变的恢复,受损平面可能下降。因此,伤后早期行椎板切开脊髓探查术时对此应有所考虑。与脊髓刃器伤相仿,完全性损伤占多数。

3.合并伤 颈部可伴有大血管气管和食道损伤,胸腹部有半数合并血、气胸、腹腔内脏损伤或腹膜后血肿,因此,休克发生率高。

鉴于脊髓火器伤或合并伤的高发性,首先强调不能遗漏危及生命的合并伤的诊断,必要时应行血管造影明确有无大血管的损伤。脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入(出)口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断。受伤当时神经系统损伤程度同样需要采用Frankel分级或者ASIA评分进行记录和评价,伤情允许时,有选择地进行辅助检查,判断脊髓受损的确切平面和严重程度。

脊髓火器伤的诊断

脊髓火器伤的检查化验

腰椎穿刺可能发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时,证明脊髓实质有损伤,至少蛛网膜下腔出血

1.X线平片 观察子弹或弹片在椎管内、椎旁的滞留位置,有无骨折。根据脊椎骨受损的部位估计脊髓受损的严重程度。

2.CT扫描 当X线片上脊柱受损的情况显示不清时,行轴位CT扫描可提示骨折的部位,椎管内有无骨折片突入或金属碎片。注意有无椎管内血肿

3.MRI MRI能够准确的显示脊髓受损的情况,具有不可替代的优势,但在脊髓火器伤时是否采用MRI检查,特别是可能有弹片位于髓内时,应慎重分析。MRI扫描时产生的强大磁场可能使位于髓内的弹片发生移位,引起更严重损伤,并且金属异物本身也可以使检查产生伪影伤道内,特别是椎管内无金属弹头或弹片存留时,MRI检查能最准确地显示脊髓受损状态。

脊髓火器伤的鉴别诊断

1.脊髓闭合损伤 病员被枪弹或弹片击中后,可发生翻滚、坠落,引起脊柱骨折脱位、压迫脊髓。X线检查多可发现椎体压缩,呈楔形变,常伴有脱位。火器伤一般只见椎骨局部的破坏,不会影响脊柱稳定性。

2.腰神经丛损伤 与单侧的圆锥和马尾神经的火器伤有时不易鉴别,后者腰穿有血性脑脊液

脊髓火器伤的并发症

脊髓火器伤的突出并发症感染。感染可发生在伤口椎管内(硬膜外或硬膜内),防治方法重在彻底清创、充分引流和全身大量应用抗生素。子弹的存留有引起铅中毒的可能,特别是在弹片直接与脑脊液或者形成的假性囊肿液相接触时,弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒,主要表现为:腹痛痴呆头痛、记忆力丧失、肌无力等。治疗可以采用乙二胺四乙酸(EDTA),二巯丙醇(BAL)等金属鳌合剂。

脊髓火器伤的西医治疗

(一)治疗

1.开放性脊髓损伤一般不影响脊柱稳定性,对搬运无特殊要求。

2.优先处理合并伤,积极抗休克治疗。

3.早期全身大剂量应用广谱抗生素、TAT,预防感染

4.伤后早期实行清创术 应争取伤后6~8h内进行。原则是沿伤道消除坏死组织和可见异物、游离骨片。胸壁上伤口清创仅限于软组织内,不进入胸腔

5.椎板切除术的适应证

(1)椎管内异物、骨片压迫脊髓或存在易引起感染因子(如子弹进入椎管前先穿透肠管)。

(2)椎管内有血肿压迫脊髓。

(3)脑脊液漏严重。

(4)不完全损伤者在观察过程中症状恶化,奎肯试验提示椎管内有梗阻。一般应另作切口。手术目的是椎管内清创,去除椎管内异物、骨片、血块,如硬膜未破损,一般不应切开,以免污染脊髓组织;已破损者,应扩大切开,探查脊髓,清除异物,碎烂的脊髓可轻轻吸除。清除后,缝合修补硬膜。

6.继发于低速弹火器伤脊柱不稳定是很少见的,发生不稳定的原因多数是医源性原因引起的,常常是由于不正确或者过分追求减压效果的多个椎板切除减压导致。因此在椎板切除术前应对此有足够的认识。

(二)预后

脊髓火器伤常伴有危及生命的内脏损伤和休克。据英国著名的脊髓损伤专家Ludwig Guttmann统计,第一次世界大战期间,死亡率高达70%~80%。此后由于抗休克治疗的加强,抗生素的广泛应用,向后送病人条件改善及脊髓损伤中心的建立,死亡率逐渐下降,至第二次世界大战后期已低于15%。

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