脊椎结核并发窦道

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疾病名称脊椎结核并发窦道

药物疗法利福平;奥福星;环丙沙星窦道引流;手术切除术  

目录

定义概述

脊椎结核并发窦道是脊椎结核严重而常见的并发症之一。在抗结核药物问世之前发病率为18。窦道越长,生命越短,当时死亡率高达34%。抗结核药物特别是有了利福平等药物问世后,其发病率明显下降。我科1954~1985年收治脊椎结核2772例,并发窦道计317例,占11.4%,其发病率由50年代21.9%至80年代逐年下降为7.2%。男性稍多于女性,年龄1.5~75岁,20~40岁居多,占78.9%。病程一个月到30年,平均为1年7个月。  

诊断方法

25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性,可视为结核病传染源之一。结合细菌学检查不难诊断。  

治疗措施

治疗方法:采用抗结核、抗感染、窦道引流或/和手术等综合治疗。

1.手术适应证和时机的选择

经合理化疗3~4个月窦道仍不愈合,符合以下的条件可考虑手术:①椎体破坏明显,有死骨、干酪物质、或流注脓肿;②窦道继发感染得到控制,全身不发热、局部脓液少,细菌培养2~3次均阴性者;③窦道引流通畅。

2.术前准备

(1)抗结核药物:选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案。联合用药2~3个月。

(2)窦道造影:明确窦道的方位,窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系,为手术设计提供参考。

(3)保证窦道引流通畅,控制继发感染: 手术前扩大窦道,或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节。局部勿用药物冲洗,以免表浅的化脓菌进入病灶深处。

(4)全身支持疗法以改善病人一般状况,增强抵抗力

3.手术要点

(1)途径的选择 病灶在胸椎者经胸膜外为妥,腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径。

(2)较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质,尽可能消除窦道的残腔。

(3)术毕应完善止血

(4)放置闭式引流,采用可吸收线缝合

(5)围手术期采用化脓菌敏感的药物4~6周左右以防潜在化脓菌再发。

4.体位

根据骨病灶和窦道的部位而定。

5.麻醉 全麻。

6.操作步骤

(1)切口:取决于骨病灶的部位,参考有关章节。窦道最好单独作一切口,尽可能切除窦道口皮肤,皮下,搔刮窦道壁,这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变,放手术时应加以切除。

(2)显露病灶与:窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开,避免损伤,彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织。应完善止血,用大量盐水或抗菌素溶液冲洗。用可吸收线缝合创口尽可能不留下死腔,必要时用带蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅胶管负压引流,皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键。

7.术后处理

(1)继续服用抗结核1年左右。根据术前普通细菌培养药物试验,选用抗感染药物持结4~6周。

(2)皮下橡皮片引流于术后48~72小时拔除;病灶引流管视局部情况可保持至72~96小时后拔除。

8.窦道的预防

根据我们资料70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成。应积极预防:(1)早期诊断进行合理化治疗;(2)朋肿张力大时应及时穿刺抽脓,必要时重复进行;(3)寒性脓肿表皮潮溃破危者,及时作封式引流;(4)寒性脓肿持续增大,全身中毒症状发热者,先行化疗再择期手术,以免术后窦道形成。  

病原学

窦道形成原因:体表脓肿自行破溃占45.7%有73例(22.3%)术后形成窦道,说明手术时期选择能源工业当,可能病灶尚处于渗出性病变阶段。

细菌学检查70%病例有继发感染,其中绝大数(83%)为金黄色葡萄球菌感染,少数系大肠杆菌和绿脓杆菌感染。这是治疗困难,疗郊差;病变复发(8.8%)的原因所在。  

临床表现

脊椎结核以胸腰椎、腰椎和腰骶椎为主,窦道常见于髂窝占26.6%,次为腰上三角(17.6%)。常表现出脊椎结核的症状。  

并发症状

病情多较严重,受累椎体平均3.1个,合并活动性肺结核结脑肾结核附睾结核髋关节结核、骶关节结核等。

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