胸膜内胸廓成形术

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胸膜内胸廓成形术是将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除,使胸壁软组织更好地塌陷。根据脓胸腔的部位和大小,可以选用不同的手术切口。  

目录

适应症

主要用于不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术慢性脓胸(包括结核性脓胸和有支气管胸膜瘘的病人)。对于这类病人,只有用胸膜内胸廓成形术才能使胸壁塌陷,与脏层胸膜相贴,从而消灭脓腔,治愈脓胸。由于慢性脓胸病人的肺和纵隔均已固定,胸壁软化后不致有引起反常呼吸的危险,所以在脓腔上、下径不超过7条肋骨,脏层脓腔壁不超过锁骨中线,病人一般情况较佳时,可一次完成手术;否则宜分期手术。  

术前准备

1.慢性脓胸病人由于长期化脓性感染,血浆蛋白消耗很多,体质都比较差,甚至有肝、肾淀粉样变,而手术时的组织破坏很大,出血又很多。因此,术前应增加营养,纠正贫血,改善一般情况,并应每日起床活动,增强呼吸功能和循环功能。

2.手术应在没有急性感染的情况下进行。结核性脓胸继发化脓性感染时,应先反复作胸腔穿刺,并向胸内注射青霉素,以控制继发感染。如不能控制,则先作胸腔引流,待继发感染被控制以后,再作胸膜内胸廓成形术。无论是结核性或化脓性脓胸,在作胸廓成形术前,应作胸腔穿刺,抽尽积脓。注入抗生素,尽量减少术中对切口的污染机会。

3.术前1~2日(或更多几日)开始抗生素治疗。结核性脓胸病人,术前1周开始抗结核药物治疗。

4.摄正、侧位X线片,确定脓腔大小和位置。  

麻醉

这一手术破坏性大,且胸膜增厚成纤维板,甚至钙化,部分肋间肌已有纤维性变化,注射麻药很难浸润,宜选用气管内全麻;如有较大支气管胸膜瘘,最好用双腔插管,以免脓液流入对侧支气管,引起窒息或播散。

经后外侧切口胸膜内胸廓成形术

适用于较大的脓腔。  

手术步骤

1.体位、切口 与胸膜外胸廓成形术相同。切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原来有胸壁瘘管或引流口,应将管口周围瘢痕组织一并切除。

2.切开脓腔,刮除肉芽 在骨膜下切除脓腔下部的肋骨一段,经肋床切开增厚的胸膜,吸尽积脓,迅速刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织,以减少胸膜面的出血-1。

3.切除肋骨 查清脓腔大小,将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范围应较脓腔四周大2~3cm,使胸壁肌肉能满意下陷,填塞脓腔底部-2。

4.切除壁层胸膜 将各条肋间肌束、肋骨骨膜及肋间血管神经一并分离后保留;切除增厚的壁层胸膜,边缘部和外倾斜,使成碟状,以利填塞-3。

5.肋间肌填塞脓腔 如脓腔底不深,肋间肌下沉后可以接触到腔底,即可开始缝合。如肋间肌不能触及腔底,可逐条交替将肋间肌束前端或后端(或在中段)切断,使肌束下塌,填塞脓腔底部。为了促使脏层胸膜面生长肉芽,还可以将其作#形切开-4。如有支气管胸膜瘘,可用肋间肌覆盖固定,或先将瘘口附近的脏层脓腔壁切除,然后覆盖肌肉。

6.胸壁肌填塞和引流、缝合 分离切口附近胸壁肌肉,用细肠线将肌肉间断褥式缝合固定在脏层胸膜上;如有可能,可将切口两侧肌肉重叠;如两侧肌肉不能拉拢,可作成肌瓣填塞。先不结扎,在彻底冲洗及撒入青、链霉素粉剂后再扎紧缝线。缝针不要太多、太密,以利引流-5。在肌肉外置2~3条香烟引流或软胶皮管引流后,分别缝合皮下组织皮肤,用碎纱布加压包扎-6。  

术中注意事项

1.胸膜内胸廓成形术比胸膜外胸廓成形术的损伤更大,出血更多。肋骨因增厚的胸膜收缩牵拉,已变硬、变厚,断面呈三角形;肋间隙也已缩小,甚至各肋互相紧靠,难以操作,因此,除应根据人血量输血外,操作更应仔细、果断、迅速,以减少失血量。脓腔内壁上的肉芽很易出血;如果出血,可在切除一条肋骨、探查脓腔后,迅速用刮匙将全部肉芽刮尽,用热盐水纱布填塞,但应尽量保存肋间神经,不致出现术后腹壁肌肉松弛;但如难以保留,也可切除。  

术后处理

1.继续用抗生素治疗。

2.术后3~4日如已无引流物,即可拔除引流条,继续加压包扎,10日后才能放松包扎。如引流量较多,应延长引流时间,逐渐拔出引流条。

3.加强营养,必要时少量、多次输血。

经腋下直切口胸膜内胸廓成形术

适用地胸腔侧面、低于第3肋骨平面和较小的脓胸腔。病人侧卧,沿腋中线垂直切开。切口长度和高度按脓腔范围而定。如有皮肤瘘口应予切除。如脓腔前后径较大,可在切口步骤同经后外侧切口手术步骤-1、2。  

术中注意事项、术后处理

同经后外侧切口胸膜内胸廓成形术。

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